ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU "KIEROWCA

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA
DO PROJEKTU "KIEROWCA HANDLOWIEC"
I DANE OSOBOWE
1. Imię (imiona) ………………………………………………………………………………………
2. Nazwisko: ..…………………………………………………………………………………………
3. Płeć:
kobieta
mężczyzna
4. Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………..… …………………
5. Numer PESEL
6. Numer NIP: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
II MIEJSCE ZAMIESZKANIA
1. Miejscowość: …………………………… 2. Ulica: ……………………………………
3. Nr domu: ……………………………….. 4. Nr mieszkania: ………………………
5. Kod pocztowy: …………….. 6. Poczta: ………………………………………………
7. Gmina: ………………… 8. Powiat: ………………………9. Woj. ……………….…
10. Powyższy adres to obszar
wiejski
miejski
11. Telefon kontaktowy: …………………...12. Telefon komórkowy: ………..……...........
13. Adres poczty elektronicznej: …………………………………...……………….……………
Zgierskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne Markab Sp. z o.o., 95-100 Zgierz, ul. Wiosny Ludów 26a
Tel. 42 715 28 43, e-mail: [email protected]
Projekt " Kierowca handlowiec" jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Poddziałania 8.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
III WYKSZTAŁCENIE
1.
brak

ponadgimnazjalne

podstawowe

pomaturalne

gimnazjalne

wyższe

2. Zawód wyuczony: …………………………………………………………………………………
3. Dodatkowe kwalifikacje:
………………………………………………………………………………………………................
………………………………………………………………………………………………................
IV STATUT NA RYNKU PRACY
Jaki jest Pana (Pani) status na rynku pracy:
a) bezrobotny(a) 
w tym osoba długotrwale bezrobotna 
b) nieaktywny(a) zawodowo 
c) osoba ucząca się lub kształcąca 
d) osoba zatrudniona w tym: 
rolnik 
samo zatrudniony 
zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie

zatrudniony w małym przedsiębiorstwie 
zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie 
zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie

zatrudniony w administracji publicznej

zatrudniony w organizacji pozarządowej

Zgierskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne Markab Sp. z o.o., 95-100 Zgierz, ul. Wiosny Ludów 26a
Tel. 42 715 28 43, e-mail: [email protected]
Projekt " Kierowca handlowiec" jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Poddziałania 8.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
V INFORMACJE DODATKOWE
1. Czy występują u Pana(i) następujące dolegliwości:
a) choroby przewlekłe Tak Nie ,
jeśli tak to jakie..............................................................................................
b) wady wzroku, słuchu Tak Nie ,
jeśli tak to jakie........................................................................................................
c) upośledzenie, inwalidztwo (posiadanie grupy inwalidzkiej) Tak Nie ,
jeśli tak to jakie.......................................................................................................,
podaj rodzaj ewentualnej potrzeby dostosowanie pojazdu do nauki jazdy kat. „B”
................................................................................................................................
................................................................................................................................
2. Proszę podać swoje średnie miesięczne wynagrodzenie brutto ( z ostatnich
trzech miesięcy):
……………………………………………………………………………………………………………
3. Rodzaj szkolenia w których chce Pan(i) uczestniczyć
- prawo jazdy kat. "B" ,
- szkolenie specjalistyczne z zakresu handlowca
,
5.Proszę podać swoje dotychczasowe doświadczenie w zakresie handlu:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
6.Proszę podać swoją planowaną ścieżkę kariery zawodowej dotyczącą handlu:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
7. Ile dni w tygodniu jest Pan(i) w stanie poświęcić na kształcenie?
………………………………………………………………………………………………….............
Zgierskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne Markab Sp. z o.o., 95-100 Zgierz, ul. Wiosny Ludów 26a
Tel. 42 715 28 43, e-mail: [email protected]
Projekt " Kierowca handlowiec" jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Poddziałania 8.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
8. Które godziny zajęć najbardziej Pani/Panu odpowiadają w dni robocze:
ranne , południowe , popołudniowe  ?
9. Czy zajęcia mogłyby się odbywać w weekendy? Tak  Nie 
jeśli tak to w których godzinach: rannych , południowych , popołudniowych ?
10. Skąd uzyskał(a) Pan(i) informacje nt. projektu "Kierowca handlowiec" ?
ogłoszenie prasowe 
informacja uzyskana w Urzędzie Gminy 
internet

informacja uzyskana od pracodawcy

od znajomych

z plakatu, ulotki informacyjnej

Inne (jakie?): ……………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………................
VI WSTĘPNA DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Zgłaszam osobiście udział w projekcie " Kierowca handlowiec" Wyrażam chęć
uczestnictwa w zajęciach w ramach programu kursu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w ankiecie zgłoszeniowej do projektu " Kierowca handlowiec" dla potrzeb
niezbędnych do realizacji procesu naboru do projektu zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm).
Wyrażam zgodę na opublikowanie mojego imienia i nazwiska oraz nazwy
miejscowości mojego zamieszkania na liście kandydatów.
Oświadczam, że dane, które osobiście zawarłam/-em w formularzu są zgodne
z prawdą.
Miejscowość, dnia: ……………...………….....
……..……………………
/czytelny podpis/
Zgierskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne Markab Sp. z o.o., 95-100 Zgierz, ul. Wiosny Ludów 26a
Tel. 42 715 28 43, e-mail: [email protected]
Projekt " Kierowca handlowiec" jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Poddziałania 8.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki