Pobierz
Transkrypt
Pobierz
O"WIADCZENIE O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WI#CEJ NI$ 5 DNI W TYGODNIU Z CA%ODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJ&CEJ CA%ODOBOW& OPIEK#, W TYM W SPECJALNYM O"RODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM O wiadczam, !e nie korzystam przez wi"cej ni! 5 dni w tygodniu z ca#odobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniaj$cej ca#odobow$ opiek", w tym w specjalnym o rodku szkolno-wychowawczym.*) $ % &'()*+(,-$ !.$ /.01.,$ &'()2,34 &'()2,($ 2)52&'.)+'(672 *'$ 8(97./$ +($ +"2!.7'.$ :("0+3&.;2$2 &'()*+.7'(<$ ......................................... (miejscowo %, data) ................................................................................................ (podpis osoby ubiegaj$cej si" sk#adaj$cej o wiadczenie) ! "#"$%& '()*+",-.+)-'/$"$%(-01& 2%23".#)4!450-"#"5*2#0)2# 6" !