Załączniki do regulaminu

„Dotacje na innowacje – Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Załącznik nr 1
do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie
„Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna
poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu”
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie
wykluczeniu cyfrowemu”
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Oś Priorytetowa 8, Działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - elnclusion
Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo
………………………………………………………………………………………………………
/imię i nazwisko/
w projekcie pt. „Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez
przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu”
realizowanym przez Gminę Łużna ze środków z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach działania 8.3. „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion” osi priorytetowej
8. „Społeczeństwo informacyjne – zwiększenie innowacyjności gospodarki” Programu
Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013.
Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do:
1) Nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania i do korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu
komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres realizacji projektu
oraz 5 lat po zakończeniu realizacji projektu,
2)
Niezbywania i nieobciążania żadnym prawem otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich,
3) Udostępniania sprzętu na żądanie realizatora w celu jego serwisowania oraz przeprowadzenia
kontroli,
4) Regularnego uczestnictwa (minimum 1 osoba z gospodarstwa domowego) w organizowanych
w ramach projektu szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i
korzystania z Internetu oraz potwierdzanie swojej obecności na liście obecności.
5) Uczestniczenia w spotkaniach informacyjno-monitorujących przewidzianych podczas
realizacji projektu,
6)
Przestrzeganie legalności oprogramowania oraz dbanie o sprzęt komputerowy,
7)
Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3 PO IG.
……………………………………………………
/miejscowość, data/
……………………………………………………
/czytelny podpis Wnioskodawcy/
Uwaga: Złożenie deklaracji udziału w projekcie nie oznacza zakwalifikowania do udziału w projekcie.
„Projekt współfinansowany ze Środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
„Dotacje na innowacje – Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Załącznik nr 2
do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie
„Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna
poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu”
Formularz zgłoszeniowy do Projektu pn.:
„WYRÓWNYWANIE SZANS MIESZKAŃCÓW GMINY ŁUŻNA POPRZEZ
PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU”
Skrócona instrukcja wypełniania formularza:
•
•
•
•
Formularz musi być wypełniony w sposób czytelny.
Wszystkie pola muszą być wypełnione tekstem drukowanym.
Pola przeznaczone do zaznaczenia, zaznaczamy znakiem „X”.
Wszystkie złożone podpisy muszą być czytelne (imię i nazwisko).
Formularze zawierające informacje nieprawdziwe będą odrzucone!
Złożenie więcej niż jednego formularza na gospodarstwo domowe powoduje, że
pozostałe pozostają bez rozpatrzenia
Wnoszę o zakwalifikowanie mnie do udziału w projekcie pn.: „Wyrównywanie szans
mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu”.
1. Imię:
2. Nazwisko:
3. PESEL:
4. Data i miejsce urodzenia:
Seria i nr dowodu osobistego:
5. Miejsce zamieszkania:
Miejscowość: ….…..........................................................…
kod pocztowy: ……-………….... poczta: ……........………….……. nr domu ……….
6. Meldunek na terenie gminy Łużna:
 stały

7. Telefon kontaktowy:
czasowy 
„Projekt współfinansowany ze Środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
„Dotacje na innowacje – Inwestujemy w Waszą przyszłość”
1. Przynależność do grupy docelowej Projektu. Proszę zaznaczyć „x” we właściwym polu:
Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania
wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej określone w art. 8 ust. 1 Ustawy z dnia 12
marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 182) - przeciętny miesięczny
dochód netto na osobę w rodzinie nie może przekroczyć kwoty 456,00 zł, natomiast
przeciętny miesięczny dochód netto osoby samotnie gospodarującej nie może przekroczyć
kwoty 542,00 zł
Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania
wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych określone w art. 4 i 5 Ustawy z dnia 28
listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r., Nr 139, poz. 992 z późn.
zm.) - przeciętny miesięczny dochód w rodzinie nie może przekroczyć kwoty 539,00 zł,
natomiast przeciętny miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie, w której jest dziecko
legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym albo
o znacznym stopniu niepełnosprawności nie może przekraczać kwoty 623,00 zł
Dzieci i młodzież ucząca się w systemie dziennym (do czasu ukończenia kształcenia, nie
dłużej jednak niż do ukończenia 25 roku życia) z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i
społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, typowana do otrzymania
wsparcia we współpracy ze szkołą oraz / lub ośrodkami pomocy społecznej - dochód na
osobę w rodzinie nie może przekroczyć 456,00 zł
Osoby niepełnosprawne (w tym niepełnoletnie, niepełnosprawne dzieci) ze znacznym lub
umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym.
Rodziny zastępcze
Samotni rodzice
„Projekt współfinansowany ze Środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego






„Dotacje na innowacje – Inwestujemy w Waszą przyszłość”
2. Oświadczam, że w skład mojej rodziny/gospodarstwa domowego wchodzą następujące
osoby (jeżeli ilość osób przekracza ilość rubryk, proszę wypełnić Załącznik „a”):
Imię i nazwisko
Lp.
PESEL
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce
pracy/nauki
Czy jest
osobą
niepełnos
prawną?
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7

8

3. Dane osoby niepełnosprawnej w rodzinie/gospodarstwie domowym:
Dotyczy (wypełnij tabelę)
 Nie dotyczy (nie wypełniaj tabeli)
1. Imię:
2. Nazwisko:
3. PESEL:
4. Data i miejsce urodzenia:
5. Stopień niepełnosprawności:
6. Uwagi:
7. Miejsce zamieszkania:
Miejscowość: ….…..........................................................…
kod pocztowy: ……-………….... poczta: ……........………….……. nr domu ……….
„Projekt współfinansowany ze Środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
„Dotacje na innowacje – Inwestujemy w Waszą przyszłość”
4. Dane ucznia zgłaszanego do projektu:
Dotyczy (wypełnij tabelę)
 Nie dotyczy (nie wypełniaj tabeli)
1. Imię:
2. Nazwisko:
3. PESEL:
4. Data i miejsce urodzenia:
5. Rodzaj szkoły do której uczęszcza:
 podstawowa
gimnazjum
 ponadpodstawowa
 wyższa
7. Miejsce zamieszkania:
Miejscowość: ….…..........................................................…
kod pocztowy: ……-………….... poczta: ……........………….……. nr domu ……….
.................................................................................................
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)
„Projekt współfinansowany ze Środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
„Dotacje na innowacje – Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Oświadczenia uczestnika projektu
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Oświadczam iż zgodnie z art. 23 ust 1 pkt 1 oraz art. 27 ust 2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.
U. z 2002 r. Nr 101 poz 926 ze zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Łużna, 38-322 Łużna 634
danych osobowych (w tym ujawniających stan zdrowia), zawartych w dokumentach związanych z rekrutacją i
realizacją projektu.
Oświadczam iż przyjąłem/przyjęłam do wiadomości, że:
1.
Administratorem zebranych danych jest Gmina Łużna – Wójt Gminy Łużna.
2.
Zebrane dane będą wykorzystywane wyłącznie w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji, realizacji
ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu pn.: „Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy
Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu”.
3.
Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu
realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego
Innowacyjna Gospodarka.
4.
Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości uczestnictwa w projekcie.
5.
Mam prawo do dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Łużna, dnia……………………..
………………………………………………
Podpis wnioskodawcy/rodzica/opiekuna prawnego/pełnomocnika
Oświadczenie o zapoznaniu się z Regulaminem
rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
Oświadczam że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
„Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu
cyfrowemu”, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
Łużna, dnia……………………..
………………………………………………
„Projekt współfinansowany ze Środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
„Dotacje na innowacje – Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Oświadczenia końcowe
1.
Oświadczam że w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera oraz dostępu do Internetu.
2.
Przyjmuję do wiadomości i nie będę miał(a) żadnych roszczeń wobec realizatora projektu w przypadku,
gdy miejsce w którym miałby być instalowany sprzęt znajdzie się poza zasięgiem dostępu do Internetu
oferowanego przez dostępnych operatorów świadczących dostęp do Internetu i Gmina Łużna odmówi
mi udziału w projekcie.
3.
Oświadczam że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy projekt jest współfinansowany ze
środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu
Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka.
4.
Zobowiązuję się do przedłożenia wszystkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do
prawidłowej realizacji projektu.
5.
Przyjmuję do wiadomości, że złożenie deklaracji uczestnictwa oraz formularza zgłoszeniowego nie jest
jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu.
6.
Przyjmuję do wiadomości, że decyzja komisji rekrutacyjnej jest ostateczna i nie służy od niej
odwołanie.
7.
Oświadczam, że posiadam meldunek stały/czasowy na terenie Gminy Łużna.
Łużna, dnia……………………..
………………………………………………
Podpis wnioskodawcy/rodzica/opiekuna prawnego/pełnomocnika
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.
– Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 ze zm.) Oświadczam, że dane zawarte w
formularzu zgłoszeniowym oświadczeniach oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
O zmianach zaistniałych po złożeniu formularza zgłoszeniowego zobowiązuję się informować w
ciągu 14 dni.
Łużna, dnia……………………..
………………………………………………
Podpis wnioskodawcy/rodzica/opiekuna prawnego/pełnomocnika
„Projekt współfinansowany ze Środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
„Dotacje na innowacje – Inwestujemy w Waszą przyszłość”
ZAŁĄCZNIKI:
1. Wykaz załączników wymaganych od wszystkich wnioskodawców:
a) Oświadczenie o wysokości dochodów
a) kserokopia dowodu osobistego osoby wypełniającej i podpisującej wniosek w imieniu
gospodarstwa domowego (potwierdzona za zgodność z oryginałem),
b) zaświadczenie o czasowym meldunku (jeżeli dotyczy)
c) oświadczenie o zgodzie zarządcy budynku na bezpłatne zamontowanie zestawu do odbioru
Internetu na jego budynku (jeżeli dotyczy)
Załączniki wymagane dla poszczególnych grup docelowych:
a) dla gospodarstw domowych spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w
ramach systemu pomocy społecznej:
- opinia z GOPS- (załącznik nr 4 do niniejszego regulaminu)
b) dla gospodarstw domowych spełniających warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w
ramach systemu świadczeń rodzinnych:
- opinia z GOPS- (załącznik nr 4 do niniejszego regulaminu)
c) dla dzieci i młodzież uczącej się w systemie dziennym (do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej
jednak niż do ukończenia 25 roku życia) z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej
uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych:
- opinia - (załącznik nr 5 do niniejszego regulaminu)
- zaświadczenie o pobieraniu nauki lub ksero legitymacji potwierdzone za zgodność z oryginałem
d) dla osób niepełnosprawnych ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z
orzeczeniem równoważnym:
- kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (znacznym lub umiarkowanym) lub kopia orzeczenia
równoważnego aktualnego w dniu złożenia formularza rekrutacyjnego, potwierdzona za zgodność z
oryginałem
e) dla rodzin zastępczych
- dokument potwierdzający status rodziny zastępczej
f) dla samotnych rodziców
- oświadczenie osoby samotnie wychowującej dziecko (załącznik nr 6 do regulaminu).
„Projekt współfinansowany ze Środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
„Dotacje na innowacje – Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Załącznik „a”
Lp.
Imię i nazwisko
PESEL
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce
pracy/nauki
Czy jest
osobą
niepełnos
prawną?
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7

8

.....................................................................................
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)
„Projekt współfinansowany ze Środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
„Dotacje na innowacje – Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Załącznik nr 3
do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie
„Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna
poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu”
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niżej podpisany/a
...................................................................................................
zamieszkały/a
.....................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy)
oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje…………...osób.
Oświadczam, że w miesiącu …………………..2014 roku źródła dochodu netto w rodzinie
wynosiły:
Rodzaj dochodu
L.p.
1.
Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota)
2.
Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również
zagraniczne, świadczenia przedemerytalne
3.
Stałe zasiłki z pomocy społecznej
4.
Świadczenia rodzinne
5.
Zasiłki pielęgnacyjne
6.
Świadczenia pielęgnacyjne
7.
Dodatki mieszkaniowe
8.
Alimenty i świadczenia alimentacyjne
9.
Zasiłki dla bezrobotnych
10.
Dochody z gospodarstwa rolnego (przyjmuje się 202,58 zł za ha
przeliczeniowy)
11.
Dochody z działalności gospodarczej (uwzględniające formę
opodatkowania)
Inne dochody (np. pełnienie funkcji społecznych: radny, sołtys,
kurator oraz pracy dorywczej np. zbiór runa leśnego)
Łączny dochód netto
12.
Kwota
Dochód netto na jedną osobę w rodzinie (tj. łączny dochód
netto podzielony na liczbę osób w rodzinie)
„Projekt współfinansowany ze Środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
„Dotacje na innowacje – Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub
w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich
uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu
w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach,
3) kwotę bieżących alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń
w naturze oraz kwot alimentów orzeczonych wyrokami lub umowami sądowymi na rzecz innych osób, nie
wchodzących w skład rodziny.
Do oświadczenia należy dołączyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów przez każdą
osobę wymienioną w tabeli na str. 1, łącznie z wnioskodawcy np.:
1) zaświadczenie o zarobkach netto,
2)odcinek renty lub emerytury lub wydruk elektroniczny z banku,
3)zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości zasiłku netto,
4) nakaz płatniczy podatku rolnego,
5)zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł (działalność gospodarcza),
6) decyzja lub zaświadczenie z GOPS o pobieraniu świadczeń rodzinnych, pielęgnacyjnych, alimentacyjnych
oraz zasiłków stałych, decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego,
7) oświadczenie o pracy dorywczej.
Za gospodarstwo rolne uważa się obszar gruntów, o których mowa w art. 1 ustawy o podatku rolnym, o łącznej
powierzchni przekraczającej 1 ha lub 1 ha przeliczeniowy, stanowiących własność lub
znajdujących się w posiadaniu osoby fizycznej, osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej, w tym spółki,
nieposiadającej osobowości prawnej.
Sposób obliczenia dochodu:
Dochód roczny z gospodarstwa rolnego oblicza się mnożąc liczbę hektarów przeliczeniowych (nakaz płatniczy)
znajdujących się w posiadaniu rodziny w miesiącu, z którego dokumentuje się dochody przez stawkę
miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłoszoną corocznie przez Prezesa GUS (przyjmuje się, że
miesięczny dochód z 1 ha przeliczeniowego wynosi 1/12 dochodu ogłaszanego na podstawie art. 18 ustawy z
dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969, z późn. zm.))Przy mniejszej
niż1ha przeliczeniowy powierzchni gospodarstwa rolnego nie ustala się
dochodu (przyjmuje się zero).
W załączeniu przedkładam odpowiednie dokumenty potwierdzające dochody rodziny:
1)........................................................................................................................... ....
2)...............................................................................................................................
3)........................................................................................................................... ....
4)...............................................................................................................................
5)........................................................................................................................... ....
6)...............................................................................................................................
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz.
553 ze zm.) potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych zawartych w niniejszym
oświadczeniu.
.............................................................................................................................................................................
/miejscowość, data/
/ czytelny podpis /
„Projekt współfinansowany ze Środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
„Dotacje na innowacje – Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Załącznik nr 4
do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie
„Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna
poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu”
Łużna, dnia:.............................
OPINIA GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ
W związku z ubieganiem się o udział w projekcie pod nazwą „Wyrównywanie szans
mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu”
Pana/Pani
.......................................................................................................................................
imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego , adres zamieszkania
rekomenduję
........................................................................................................................
imię i nazwisko osoby zgłaszanej, adres zamieszkania
do udziału w w/w projekcie.
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Łużnej, potwierdza, iż wnioskodawca,
zamieszkuje w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe
upoważniające do otrzymania wsparcia w systemie świadczeń rodzinnych/pomocy
społecznej*
........................................................................................................................
imię i nazwisko osoby zgłaszanej, adres zamieszkania
…………..………………………..
/podpis i pieczęć/
*- niepotrzebne skreślić.
„Projekt współfinansowany ze Środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
„Dotacje na innowacje – Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Załącznik nr 5
do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie
„Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna
poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu”
OPINIA
W związku z ubieganiem się o udział w projekcie pod nazwą „Wyrównywanie szans
mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu”
Pana/Pani
.......................................................................................................................................
imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego , adres zamieszkania
rekomenduję
.......................................................................................................................................
imię i nazwisko osoby zgłaszanej, adres zamieszkania
do udziału w w/w projekcie.
Uzasadnienie:
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
……………….………………………………………..
(pieczęć i podpis Dyrektora Szkoły lub Dyrektora GOPS)
Zespół Ekonomiczno-Administracyjny Szkół w Łużnej, potwierdza, iż uczeń
.............................................................. otrzymuje stypendium socjalne.
…………………………………………
/podpis i pieczęć/
„Projekt współfinansowany ze Środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
„Dotacje na innowacje – Inwestujemy w Waszą przyszłość”
Załącznik nr 6
do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie
„Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna
poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu”
OŚWIADCZENIE OSOBY SAMOTNIE WYCHOWUJĄCEJ DZIECKO
Ja niżej podpisany/a
…………………………………………………………………………………………
/imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego , adres zamieszkania/
oświadczam, że jestem matką/ojcem/opiekunem prawnym samotnie wychowującym
dziecko/dzieci:
.............................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka/dzieci data urodzenia)
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu Karnego
potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych w oświadczeniu.
.....................................................................................................................
/miejscowość, data/
/ czytelny podpis /
„Projekt współfinansowany ze Środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego