Oświadczenie Wykonawcy¹

Oświadczenie Wykonawcy¹
do umowy zlecenia Nr ………..…. z dnia ……………..…….
1. Dane osobowe
Nazwisko………………………………………………………………………………………………….
Imiona 1. ....................................................................... 2. .........................................................................
Data urodzenia ................................................................. Miejsce urodzenia…………………………...
Nazwisko rodowe ............................................................. Obywatelstwo……………………………….
PESEL .............................................................................. …...………………………………………….
Dane kontaktowe: nr tel: ……………………………..email: ………………………………………….
Seria i nr dowodu osobistego lub nr paszportu (dla obcokrajowców)……………………………………
Nr karty stałego pobytu (dla obcokrajowców)…………………………………………………………..
Certyfikat rezydencji (dla obcokrajowców)……………………………………………………………...
2. Adres zamieszkania
Województwo ................................................... Powiat ....................................... Gmina………………
Ulica……………………………………………………….Nr domu .............. Nr mieszkania ................
Miejscowość……………………….Kod pocztowy ............................... Poczta ......................................
3. Adres do korespondencji (gdy adres do korespondencji jest inny niż miejsce zamieszkania)
Województwo ............................................................. Powiat .............................. Gmina……………...
Ulica………………………………………………………..Nr domu .............. Nr mieszkania ................
Miejscowość………………………..Kod pocztowy ............................... Poczta ......................................
4. Urząd skarbowy (właściwy do przekazania rocznej informacji o dochodach i pobranych
zaliczkach na podatek dochodowy)
Nazwa i adres……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
5. Oświadczenie dla celów powszechnego ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego
5.1. Właściwy oddział Narodowego Funduszu Zdrowia………………………………………………...
5.2. Jestem
emerytem
5.3. Pobieram emeryturę
 tak
 nie
 pełną  niepełną
5.4. Płatnik emerytury (właściwe zakreślić znakiem X i wpisać adres):
ZUS
KRUS
Zakład Emerytalny przy MSWiA
Zakład Emerytalny przy MON
………………………….……………………………………………………………………………..
5.5. Jestem
rencistą
 tak
 nie
5.6. Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
 tak
 nie
Jeśli wpisano TAK, określić orzeczony stopień niepełnosprawności……………………………….
6. Oświadczenie dla celów powszechnego ubezpieczenia społecznego
6.1. Oświadczam, że jestem zatrudniony na podstawie (właściwe zakreślić znakiem X):
 stosunku pracy i z tego tytułu osiągam przychód w wysokości:
 co najmniej minimalnego wynagrodzenia
 poniżej minimalnego wynagrodzenia
 stosunku służby i z tego tytułu osiągam przychód w wysokości:
 co najmniej minimalnego wynagrodzenia
 poniżej minimalnego wynagrodzenia
 wykonywania umowy zlecenia od dnia ………..……….… do dnia……………….……., od której:
 są odprowadzane składki na ubezpieczenie społeczne
 nie są odprowadzane składki na ubezpieczenie społeczne
 prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej,
podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne z tego tytułu wynosi ………………..…… zł
 z innego tytułu (określić tytuł………………………………………………………………………....)
6.2. Oświadczam, że jestem studentem I stopnia lub II stopnia/uczniem szkoły ponadpodstawowej
i nie ukończyłem 26 lat (właściwe zakreślić znakiem X):
 tak
 nie
Zobowiązuję się do powiadomienia o terminie obrony pracy dyplomowej.
7. Oświadczenie dla celów dobrowolnego ubezpieczenia emerytalno-rentowego
Wnoszę o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalno-rentowym (właściwe zakreślić
znakiem X):
 tak
 nie
8. Oświadczenie dla celów dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego
Wnoszę o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym (właściwe zakreślić znakiem X):
 tak
Oświadczam,
iż
 nie
wszystkie
informacje
są
zgodne
ze
stanem
faktycznym
i
prawnym,
a odpowiedzialność karna za podanie informacji niezgodnych z prawdą lub ich zatajenie jest mi znana.
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Zleceniodawcy o wszelkich zmianach dotyczących treści
niniejszego oświadczenia oraz przejmuję odpowiedzialność z tytułu niedotrzymania powyższego zobowiązania.
(data i podpis Wykonawcy)
¹ Wykonawca - zleceniobiorca, przyjmujący zamówienie lub autor