Wniosek o udzielenie informacji - Brwinowskie Przedsiębiorstwo

Brwinowskie Przedsiębiorstwo
Wodociągów i Kanalizacji
Sp. z o.o. z siedzibą w Brwinowie
ul. Wilsona 46, 05-840 Brwinów
Wniosek o udzielenie informacji
Imię Nazwisko lub
nazwa Odbiorcy
usługi
Adres
korespondencyjny
Adres przyłącza
Pesel
Numer telefonu
komórkowego
E – MAIL:
Prosimy wypełnić literami drukowanymi
Proszę o udzielenie informacji w sprawie:
☐ - Zadłużenia
☐ - Faktur/Rozliczenia
☐ - Postępowania komorniczego lub sądowego
☐ - Sposobu księgowania moich wpłat do BPWiK
☐ - inne: ……………………………………………………………………………….
Brwinowskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji
ul. Wilsona 46, 05-840 Brwinów
tel. (0-22) 729-01-63 / (0-22) 734-09-28
Oficjalna strona internetowa BPWiK w Brwinowie Sp. z o.o. znajduje się pod adresem: http://www.bpwik.pl
Bezpośredni dostęp do Internetowego Biura Obsługi Klienta IBO BPWiK w Brwinowie Sp. z o.o. https://ibo.bpwik.pl
Brwinowskie Przedsiębiorstwo
Wodociągów i Kanalizacji
Sp. z o.o. z siedzibą w Brwinowie
ul. Wilsona 46, 05-840 Brwinów
Oświadczenia Odbiorcy usług:
1.
Niniejszy
wniosek
akceptację
stanowi
na
przekazywanie
przez
BPWiK
Sp.
z
o.o.
informacji
drogą telefoniczną, SMS oraz e-mail.
2.
Odbiorca
usług
zobowiązuje
się
do
utrzymywania
aktywnego
adresu
e-mail
oraz
numeru
telefonu, wskazanego we wniosku.
3.
W
przypadku
zmiany
numeru
telefonu
lub
adresu
trzeba
e-mail
niezwłocznie
powiadomić
BPWiK Sp. z o.o..
4.
BPWiK
Sp.
z
o.o.
nie
ponosi
odpowiedzialności
za
przesyłane
dokumenty
drogą
elektroniczną
w
sytuacji gdy odbiorca usług nie poinformuje o zmianie adresu e-mail bądź numeru telefonu.
5.
Zmiana
adresu
e-mail,
na
który
mają
być
przesyłane
powiadomienia,
dokumenty
oraz
informacje
osobowe
przesyłką
wymaga wypełnienia druku pod nazwą „Zmiana adresu e-mail”.
6.
Zezwalam na informowanie mnie drogą telefoniczną, SMS oraz e-mail przez BPWiK Sp. z o.o..
7.
Wyrażam
zgodę
na
przesyłanie
dokumentów
zawierających
moje
dane
pocztową oraz drogą elektroniczną (e-mail).
8.
Wyrażam
zgodę
na
przetwarzanie
moich
danych
zgodnie
ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016 r.
dobrowolne,
ale
konieczne
do
realizacji
usługi
z
Ustawą
z
dnia
29
sierpnia
1997r.
o
poz. 922 ze zmianami). Podanie danych jest
BPWIK
Sp.
z
o.o.
Klientowi
przysługuje
prawo
dostępu do treści danych i ich poprawienia.
_________________________
Miejscowość i data
__________________
Podpis
Uwagi do złożonego wniosku:…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Sprawdzono kompletność dokumentów
i poprawność wypełnienia wniosku:
_________________________
Data i podpis osoby
przyjmującej wniosek
Brwinowskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji
ul. Wilsona 46, 05-840 Brwinów
tel. (0-22) 729-01-63 / (0-22) 734-09-28
Oficjalna strona internetowa BPWiK w Brwinowie Sp. z o.o. znajduje się pod adresem: http://www.bpwik.pl
Bezpośredni dostęp do Internetowego Biura Obsługi Klienta IBO BPWiK w Brwinowie Sp. z o.o. https://ibo.bpwik.pl