zgoda rodziców/ prawnych opiekunów na udział dziecka w

ZGODA RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW NA UDZIAŁ DZIECKA W ZAJĘCIACH WARSZTATOWYCH
PODCZAS WAKACJI LETNICH 2013
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na udział mojego dziecka:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko dziecka
……………………………………..
wiek
w zajęciach warsztatowych ……………………………………………………………………………………………………………………………………
realizowanych w Młodzieżowym Domu Kultury w Świętochłowicach w okresie WAKACJI LETNICH 2013,
w godzinach 10:00 – 13:00
Jednocześnie deklaruję, iż moje dziecko: /proszę zaznaczyć a) lub b)/
a)
będzie przeze mnie przyprowadzane na zajęcia na godz. 10:00 oraz odbierane po zakończeniu
zajęć, na które zostało zapisane, tj. o godz. 11:30 lub 13:00
b)
samodzielnie będzie przybywało na zajęcia i samodzielnie wracało do domu.
Oświadczam także, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na udział w tych zajęciach oraz deklaruję,
że gdy zajdzie taka potrzeba, odbiorę dziecko przed zakończeniem zajęć.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka na potrzeby dokumentacji placówki zgodnie z Ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.), publiczne udostępnianie informacji o
jego osiągnięciach oraz wykorzystanie jego wizerunku w materiałach promocyjnych placówki.
Dane adresowe rodziców:
Telefon Kontaktowy:
………………………………………………………….
data i miejsce
……………………………………………………………………..
Czytelny podpis rodziców (prawnych opiekunów)