Zgoda 4 - Gabinet Kosmetyczny ALEKSANDRA

Klucz (wypełnia gabinet)
Zgoda na laserowe usuwanie owłosienia
Imię
Data
urodzenia
Nazwisko
Telefon
Adres
Płeć
Tak
Nie
Nie
dotyczy
1. CiąŜa
2. Karmienie piersią
3. Opalenizna
Stosowanie kremu Retinol w ciągu 4-ch tygodni
przed depilacją
Stosowanie leków światłouczulających (retinoidy,
5.
tetracykliny)
6. Przyjmowanie leków w chwili obecnej
Przyjmowanie ziół dziurawca lub nagietka w ciągu
3-ch tygodni przez depilacją
Depilacja woskiem lub pensetą w ciągu 4-ch
8.
tygodni przed depilacją
9. Peeling w ciągu tygodnia przed depilacją
10. Skłonność do przebarwień
11. Obecność znamion barwnikowych
12. Bielactwo, Łuszczyca
13. Opryszczka
Wywiad
4.
7.
Dodatkowe wyjaśnienia
Ja, niŜej podpisana(y) oświadczam, Ŝe zostałam(em) w pełni poinformowana(y) przez
o procedurze zabiegu, wszystkich czynnościach z nim związanych, korzyściach oraz ewentualnych skutkach ubocznych.
Miałam(em) moŜliwość zadawania pytań dotyczących wszystkich aspektów zabiegu, na które otrzymałam(em) wyczerpujące i
zrozumiałe dla mnie odpowiedzi.
Oświadczam niniejszym, Ŝe zgadzam się na zabieg
Data i podpis pacjenta
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 z późn. zm.): wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych określonych w art 27 ust.1 na
potrzeby przeprowadzania zabiegów w Gabinecie Kosmetycznym ALEKSANDRA.
Podpis pacjenta
1.
2.
3.
4.
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest infotec Bielsko-Biała Jarosław Wołowiec z siedzibą przy ul. Grottgera 10,
32-620 Brzeszcze.
Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu utrzymania kontaktu, wykonywania zabiegów kosmetycznych w
Gabinecie Kosmetycznym ALEKSANDRA oraz/lub w celach marketingowych w zaleŜności od udzielonej przez Państwa
zgody.
Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne.
Niniejszym potwierdzam, Ŝe udzieliłam pacjentowi wszystkich posiadanych przeze mnie informacji o zabiegu i upewniłam się, Ŝe
zostały właściwie zrozumiane. Pacjent wyraził zgodę na przeprowadzenie określonego powyŜej zabiegu podpisując się w mojej
obecności.
Podpis wykonującego zabieg
Gabinet Kosmetyczny ALEKSANDRA, os. Paderewskiego 37, 32-626 Jawiszowice
tel. (32) 211 16 15, www.gkaleksandra.pl, email: [email protected]