ANKIETA GOSPODARSTWA DOMOWEGO

ANKIETA GOSPODARSTWA DOMOWEGO - SOLARY
dla uczestników montażu paneli solarnych do podgrzewania c.w.u
GMINA WŁODAWA
Al. Jana Pawła II – 22; 22-200 Włodawa
tel./fax 825721234, adres e-mail: [email protected]
www.gmina-wlodawa.pl
ANKIETĘ NALEŻY ZŁOŻYĆ DO 29 lutego 2016 r.
IMIĘ
NAZWISKO
Adres zamieszkania
Adres montażu instalacji solarnej (jeżeli
inny niż adres zamieszkania)
Telefon kontaktowy
Adres e – mail
Tytuł prawny do nieruchomości
(własność, współwłasność np. małżeńska ,
użytkowanie wieczyste, dzierżawa, najem, inne
podać jakie)
Numer księgi wieczystej
Numer geodezyjny działki
Budynek (np. wolnostojący, bliźniak,
szeregowiec )
UWAGA: należy podać ilość kondygnacji
naziemnych.
Rodzaj budynku
(*właściwe podkreśl/zakreśl)
Powierzchnia użytkowa budynku
mieszkalnego
Proponowana lokalizacja paneli solarnych
Rodzaj dachu i kąt pochylenia połaci
dachowej do poziomu (w o)
Uwaga: nie wypełniamy w przypadku zaznaczenia
opcji montażu paneli na gruncie
Rodzaj poszycia dachu:
Uwaga ważne: na dachach pokrytych eternitem
solary nie będą instalowane
Uwaga: nie wypełniamy w przypadku zaznaczenia
opcji montażu paneli na gruncie
Orientacja nachylenia dachu względem
stron świata oraz powierzchnia wolnej
połaci dachu w m2 (odjąć powierzchnię okien
dachowych, wyłazów itp.) Uwaga: nie wypełniamy
w przypadku zaznaczenia opcji montażu paneli na
gruncie
…………………………………………………….. (rodzaj budynku)
…………………………………………………….. (ilość kondygnacji)
mieszkalny
/
mieszkalno
–
gospodarczy
*
mieszkalno – usługowy
 do 300 m2
 powyżej 300 m2

















budynek mieszkalny
budynek gospodarczy
konstrukcja wolnostojąca na gruncie
płaski
o
jednospadowy ……………………………… (kąt nachylenia)
o
dwuspadowy ………………………………
o
kopertowy………………………………
o
wielospadowy………………………………
dachówka
blacha dachowa
gont bitumiczny
papa
inny (jaki?)…………………………………………………..
Południowa ………………………………..m2
Południowo – zachodnia ………………………. m2
Południowa – wschodnia …………………….. m2
Inny podać jaki ………………………………………………….. m2
/
Czy w miejscu zamieszkania jest
zarejestrowana działalność gospodarcza
lub agroturystyczna i czy c.w.u będzie
wykorzystywana do potrzeb prowadzonej
działalności gospodarczej/
agroturystycznej ?
Czy zainteresowany montażem instalacji
solarnej prowadzi gospodarstwo rolne
 nie jest zarejestrowana agroturystyka ani żadna
działalność gospodarcza,
 jest zarejestrowana agroturystyka lub działalność
gospodarcza
C.W.U wytworzona z instalacji solarnej: (pytanie nie dotyczy
w przypadku zaznaczenia opcji, że w miejscu zamieszkania nie jest
zarejestrowana agroturystyka ani żadna działalność gospodarcza)
 będzie wykorzystywana do prowadzonej działalności
gospodarczej lub agroturystycznej,
 nie będzie wykorzystywana do prowadzonej
działalności gospodarczej lub agroturystycznej,
 Tak
 Nie
Liczba mieszkańców
Średniodobowe zużycie ciepłej wody użytkowej
Przeciętne miesięczne zużycie zimnej wody
Obecny sposób przygotowania ciepłej wody
użytkowej
Planowane miejsce montażu zasobnika c.w.u
(pionowego, wysokość ok. 190 cm, śr. 80 cm)
UWAGA: Przy wyborze pomieszczenia na zasobnik solarny należy uwzględnić
masę/wagę zasobnika z wodą około : 400 - 500 kg.
Minimalna temperatura to pomieszczenia +6°C.
Czy w pomieszczeniu jest doprowadzona instalacja
ciepłej wody
Czy w pomieszczeniu jest doprowadzona instalacja
zimnej wody
……………………………… osób
 Niskie 15 l/osoba
 Średnie 30 l/osoba
 Optymalne 50 l/osoba
 Duże powyżej 60l/osoba
 Inne – jakie: ……………………………………
………………………………………. m3











Centralnie (w kotle)
Terma elektryczna
Przepływowy ogrzewacz wody
Bojler
Inny – jaki: ………………………………………….
Pomieszczenie kotłowni
Strych ocieplony
Piwnica
Inne – jakie: …………………………………….
Tak
Nie
 Tak
UWAGA: w pomieszczeniu w którym będzie montowana instalacja powinna
 Nie
być doprowadzana instalacja ciepłej i zimnej wody. Obowiązek
doprowadzenia instalacji ciepłej i zimnej wody spoczywa na
zainteresowanym mieszkańcu.
Na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015 r , poz. 2135) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez
Gminę Włodawa podanych przeze mnie danych osobowych zawartych w deklaracji na potrzeby projektu instalacji kolektorów słonecznych.
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania a także dobrowolności ich
podania.
Włodawa, dn. ………………..…………. 2016r.
…………………………………………………………
(czytelny podpis)