Rejestr służy do ewidencji wszystkich tych pracownikόw, u

Rejestr służy do ewidencji wszystkich tych pracownikόw, u

REJESTR CHOROBY ZAWODOWEJ
5HMHVWU VáX*\ GR HZLGHQFML ZV]\VWNLFK W\FK SUDFRZQLNyZ X NWyU\FK Z\VWSLáD FKRURED
]DZRGRZD : SU]\SDGNX Z\VWSLHQLD FKRURE\ ]DZRGRZHM NWyUD ]RVWDáa wyleczona u danego
SUDFRZQLND D Z RNUHVLH Sy(QLHMV]\P Z\VWSLáD QD QRZR ZLQQD E\ü ]DáR*RQD QRZD NDUWD
rejestracyjna.
2ERZL]HN SURZDG]HQLD SU]H] ]DNáDG SUDF\ UHMHVWUX FKRUyE ]DZRGRZ\FK QDNáDGD
5R]SRU]G]HQLH5DG\0LQLVWUyZ]GQLD']8QU1 poz. 364)
Opis pól druku :
Nr rejestru
1XPHUNROHMQ\UHMHVWUXZGDQ\PURNX:LQLHQ]DZLHUDüQXPHUNROHMQ\L
URNELH*F\QS
$GUHVOHQ\
.RG DGUHVX OHQHJR MHGQRVWNL 'OD QDGOHQLFWZD VNáDGD VL
] HOHPHQWyZQXPHUX5'/3LQXPHUXQDGOHQLFWZD
NazwiVNRLLPL
SUDFRZQLND1D]ZLVNRLLPL
SUDFRZQLNDFKRUHJRQDFKRURE
]DZRGRZ
Kod pracownika
1XPHU DGUHVRZ\ SUDFRZQLND FKRUHJR QD FKRURE
]DZRGRZ 1XPHU
GODQRZHJRSUDFRZQLNDMHVWQDGDZDQ\SU]H]SUDFRZQLNDNDGU.D*G\
SUDFRZQLN PD VWDá\ QXPHU EH] Z]JO
GX QD WR Z MDNLP OHQLFWZLH
SUDFXMH 1XPHU WHQ MHVW VWDá\ QD ZLHOH ODW EH] Z]JO
GX QD FKDUDNWHU
zatrudnienia.
Data stwierdzenia choroby 'DWD QD SRGVWDZLH GHF\]ML RUJDQX 3,6 XSRZD*QLRQHJR GR MHM
wystawienia.
Nazwa choroby zawodowej=D]QDF]\üNyáNLHP- je*HOLFKRUREDMHVWZ\PLHQLRQDZ]HVWDZLHQLX
OXE ZSLVDü Z ZLHUV]X LQQH QD]Z
FKRURE\ ]JRGQ ] SRGDQ Z
GHF\]MLRNWyUHMPRZDSRZ\*HM
6WD*SUDF\SLODUN
:DUWRüQDOH*\SRGDüZODWDFK
Decyzja nr
1XPHUGHF\]MLVWZLHUG]DMFHMFKRURE
]DZRGRZ
Wydana przez
1D]ZD RUJDQX 3,6 Z\GDMFHJR GHF\]M
R Z\VWSLHQLX FKRURE\
zawodowej.
2U]HF]RQRJUXS
LQZDOLG]N3RGDüJUXS
LQZDOLG]NRU]HF]RQSU]H].RPLVM
/HNDUVN
6WZLHUG]RQR GáXJRWUZDáHJR XV]F]HUENX QD ]GURZLX 3RGDü SURFHQW ]JRGQLH ]
orzeczeniem Komisji Lekarskiej.
1UGHF\]MLRZ\SáDFLHRGV]NRGRZDQLD3RGDüQXPHUGHF\]MLQDSRGVWDZLHNWyUHMGRNRQDQR
Z\SáDW\RGV]NRGRZDQLD
Z dnia
'DWDGHF\]MLRNWyUHMPRZDSRZ\*HM
:\VWDZLáD
1XPHUDGUHVRZ\LSRGSLVRVRE\VSRU]G]DMFHMUHMHVWU
:SURZDG]LáD
1XPHU DGUHVRZ\ L SRGSLV RVRE\ ZSURZDG]DMFHM GDQH ] GRNXPHQWX
do SILP.
SILP 2.7
1