Karta zgłoszenia do śłobka Niepublicznego "Brzdąc"

śłobek Niepubliczny "Brzdąc"
ul. Chrobrego 16b
68-100 śagań
tel. 724 371 195
tel. (68) 363 64 86
www.przedszkolebrzdac.pl
Karta zgłoszenia do śłobka Niepublicznego "Brzdąc"
I Informacja o dziecku:
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Numer PESEL dziecka
Adres zamieszkania
II Informacje o rodzinie (opiekunach) dziecka
Matka
Ojciec
Imię i nazwisko
Miejsce pracy, tel.
Telefon kontaktowy
III Deklarowany czas pobytu dziecka w śłobku Niepublicznym „Brzdąc”:
od godz. ..............................do godz. ............................ od dnia .................................................
IV Informacje o stanie zdrowia dziecka (choroby przewlekłe, wady rozwojowe, wskazania
lekarskie np.: dieta, alergie pokarmowe, potrzeba snu w ciągu dnia):
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
V Zobowiązanie rodziców (opiekunów) dziecka:
W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązuje się do:
• Przestrzegania regulaminu śłobka Niepublicznego „Brzdąc”,
• Podawania do wiadomości śłobka wszelkich zmian w podanych wyŜej informacjach,
• Regularnego uiszczania opłat w wyznaczonym terminie,
•
•
Przyprowadzania i odbierania dziecka osobiście lub przez osobę dorosłą do tego
upowaŜnioną,
Przyprowadzania zdrowego dziecka.
VI UpowaŜnienie do odbioru dziecka ze śłobka Niepublicznego „Brzdąc”:
Ja...............................................................................................................
legitymujący
się
dowodem
osobistym o numerze................................................................ upowaŜniam do przygotowania i odbioru
mojego dziecka ze śłobka Niepublicznego „Brzdąc” następujące osoby:
Lp.
Imię i nazwisko osoby upowaŜnionej
Seria i numer dowodu
osobistego
Telefon kontaktowy
1.
2.
3.
4.
VII Oświadczenie:
Oświadczam, ze wyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w „Karcie
zgłoszenia dziecka” dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki
(zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997r.). Dane mogą być
udostępniane wyłącznie opiekunom śłobka Niepublicznego „Brzdąc”, którzy są zobowiązani do
zachowania tajemnicy słuŜbowej.
Zapoznałam się/Zapoznałem się i akceptuję organizację i Regulamin śłobka Niepublicznego
„Brzdąc” w śaganiu. WyraŜam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w prasie, na
stronie internetowej www.przedszkolebrzdac.pl oraz w innych materiałach informacyjnych i
promocyjnych.
śagań, dn...................................
......................................................................
czytelny podpis rodziców/opiekunów