protokół odbioru dokumentów przyłącza wodociągowego

Miejskie Przedsiębiorstwo
Wodociągów i Kanalizacji
w m. st. Warszawie S.A.
Protokół odbioru dokumentów przyłącza
wodociągowego lub kanalizacyjnego
Strona 1/1
Załącznik I-PRO-05/11
Wydanie 01 z dnia 04.03.2015
Warszawa, dnia _ _ - _ _ - 20_ _ r.
1. Nazwa inwestycji: przyłącze wodociągowe lub kanalizacyjne*)
przy ul. ................................................................................................................ nr ................................
w …………….……………………………………………………...................................................................
Inwestycja realizowana na podstawie uzgodnionej przez Spółkę dokumentacji technicznej
……………………………………… nr uzgodnienia ………………………………… z dnia ..…….……….
Okres budowy od dnia .......................................................... do dnia ....................................................
2. Inwestor i wykonawca przedkładają następujące załączniki do niniejszego protokołu:
1) oryginał wraz z kopią powykonawczej inwentaryzacji geodezyjnej przyłącza wodociągowego lub
kanalizacyjnego i wcinki;
2) protokół zagęszczenia gruntu w pasie prowadzonych robót;
3) …………………………………………………………………………………………………
…………………………………..………
……………………………..………..………
data i podpis inwestora
data i podpis wykonawcy
Na tym protokół zakończono i podpisano:
……………………………………………………
data i podpis osoby pełniącej nadzór techniczny
*) niepotrzebne skreślić