Podstawowe informacje dla osób zainteresowanych szkoleniem

Zgłoszenie uczestnictwa
W KURSIE DLA KIEROWCÓW POJAZDÓW UPRZYWILEJOWANYCH
I POJAZDÓW PRZEWOŻĄCYCH WARTOŚCI PIENIĘŻNE
Symbol dokumentu:
OS-01-28
Wydanie: 4
z dnia 05.05.2015
Strona 1 z 2
Podstawowe informacje dla osób zainteresowanych szkoleniem
1. Organizator kursu: Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego, 65-339 Zielona Góra, ul. Nowa 4B, będący właścicielem
Ośrodka Doskonalenia Techniki Jazdy w Tomaszowie k. Żagania, 68-114 Tomaszowo, ul. Leśna 20.
2. Szkolenie może rozpocząć osoba, która w terminie złożyła wypełnione i podpisane zgłoszenie uczestnictwa oraz dowód
uiszczenia opłaty za kurs.
3. Wysokość należnej opłaty zależy od kategorii prawa jazdy objętych szkoleniem oraz pochodzenia pojazdów, na których
*
odbywa się szkolenie praktyczne – pojazd ODTJ lub zleceniodawcy i wynosi od 650 zł do 3630 zł .
4. W ramach opłaty za kurs organizator zapewnia materiały szkoleniowe, ciepły posiłek podczas zajęć praktycznych oraz
napoje (kawa, herbata, woda mineralna).
( w y p e ł n i a
z a i n t e r e s o w a n y )
Rodzaj kursu i kategorie prawa jazdy objęte szkoleniem (właściwy prostokąt zaznaczyć „x”):
Podstawowy:
A
B
Uzupełniający:
C
D
B+E
C+E
Pojazd do szkolenia praktycznego:
WORD
Zainteresowanego
Dane osobowe uczestnika szkolenia
Nr PESEL
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __, miejsce urodzenia ………………………………………………………………
Nazwisko i Imię (imiona) .........................................................................................................................................
Adres pocztowy .......................................................................................................................................................
(ulica, numer budynku i mieszkania lub lokalu (posesji), kod pocztowy, miejscowość)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon: ……………………………………………………, e-mail: ………………………………………………………………………………………….
Prawo jazdy
Nr prawa jazdy
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ wydane __ __- __ __- __ __ __ __
(dzień, miesiąc i rok)
Organ wydający ………………………………………………………………………………………………………………………………
Zakres - posiadane kategorie
A
B
C
D
AM
A1
T
B+E
C+E
D+E
C1
C1+E
A2
B1
(właściwy kwadrat zaznaczyć krzyżykiem)
D1
D1+E
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z r. 2014, poz. 1182 z późn. zm.) w zakresie niezbędnym do wystawienia
faktury i zaświadczenia o ukończeniu szkolenia oraz utrzymania rejestru osób przeszkolonych.
____________________________________
*Szczegółowe informacje można uzyskać:
­ telefonicznie pod numerem: 68/476 53 74, 68/476 53 93, 601 232 808,
­ osobiście, p. 107 i 113 (I piętro)
Opłatę za udział w kursie można wnieść:
­ w WORD Zielona Góra w godz. 07.00-15.00 lub
­ na rachunek: BANK PEKAO SA O/Zielona Góra 06 1240 6843 1111 0000 4982 0546
Symbol dokumentu:
OS-01-28
Zgłoszenie uczestnictwa
W KURSIE DLA KIEROWCÓW POJAZDÓW UPRZYWILEJOWANYCH
I POJAZDÓW PRZEWOŻĄCYCH WARTOŚCI PIENIĘŻNE
Wydanie: 4
z dnia 05.05.2015
Strona 2 z 2
Dane płatnika do faktury VAT
Nazwa lub imię i nazwisko nabywcy
.....................................................................................................................
....................................................................................................................
NIP
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Adres: .......................................................................................................................................................................
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer budynku i mieszkania)
.......................................................................................................................................................................
Załączniki:
kserokopia prawa jazdy
kserokopia posiadanego dotychczas zaświadczenia o ukończeniu kursu podstawowego/kursu uzupełniającego dla kierowców pojazdów uprzywilejowanych lub pojazdów przewożących wartości pieniężne
dowód uiszczenia opłaty za kurs
.....................................................................
(miejscowość i data)
.....................................................................
(podpis zgłaszanego)