DEKLARACJA JEDNORAZOWEGO POBYTU DZIECKA W KLUBIE I
Transkrypt
DEKLARACJA JEDNORAZOWEGO POBYTU DZIECKA W KLUBIE I
DEKLARACJA JEDNORAZOWEGO POBYTU DZIECKA W KLUBIE I. DZIECKO Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………………………………….…………………… Data urodzenia………………………………….......................................... PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ II. RODZIC/OPIEKUN PRAWNY Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………………………………….…………………… Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………………………………….. Nr dowodu osobistego …………………………………… Telefon kontaktowy …….…………………………………………….. III. WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU Proszę podać informacje o dziecku, które są istotne dla zapewnienia właściwej opieki, podczas pobytu w Klubie (np. alergie, sugestie dotyczące sprawowania opieki, nietypowe zachowania dziecka itp.) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… IV. UPOWAŻNIENIE Do pozostawienia/odebrania dziecka z Klubu upoważniam następującą, pełnoletnią osobę: Imię i nazwisko …………………………………………………………………………..…………………………………………………………… Adres zamieszkania …………………………………………………………………….………………………………………………………….. Nr dowodu osobistego …………………………………Telefon kontaktowy: …………………………………………………..….. V. POBYT DZIECKA W KLUBIE Data pobytu dziecka w Klubie: ……………………………………………………… Forma opieki: Opieka jednodniowa Opieka na godziny: od godz. …………….….. do godz. ………………… liczba godzin opieki: ………………………………… Wyżywienie: Z wyżywieniem Bez wyżywienia ………………….…………………………………………………..……………………… (podpis RODZICA/OPIEKUNA) VI. OŚWIADCZENIA UWAGA: Prosimy nie wypełniać przed przyjściem do Klubu Oświadczam, że pozostawiłem/am dziecko w Klubie w dniu ……………………………………….. o godz. ……………………………. i wniosłem/am opłatę za pobyt dziecka w Klubie w wysokości ………………………………….. zł. ………………….…………………………………………………..……………………… (podpis osoby POZOSTAWIAJĄCEJ dziecko w Klubie) Oświadczam, że odebrałem/am dziecko z Klubu w dniu …………………………………………….. o godz. ……………………………. i ponoszę pełną odpowiedzialność prawną za jego bezpieczeństwo od momentu odbioru z Klubu. ………………….…………………………………………………..……………………… (podpis osoby ODBIERAJĄCEJ dziecko z Klubu)