dziewczynA lAtA 2016

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PLEBISCYTU
dziewczynA lata 2016
IMIĘ I NAZWISKO
WIEK
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
NUMER KONTAKTOWY
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Firmę Wydawniczą „Przełom” danych
osobowych zawartych w zgłoszeniu na potrzeby przeprowadzenia plebiscytu.
Regulamin plebiscytu dostępny jest na www.przelom.pl, w redakcji w Trzebini,
ul. Długa 53 oraz w oddziale redakcji w Chrzanowie, ul.29 Listopada 1/3.
data i podpis

Podobne dokumenty