Podanie o przyznanie miejsca

Suwałki, dn. …………………
Imię i nazwisko: ………………………………. Adres
domowy :………………………………..
……………………………………
Uczelnia: ……………………………….
e-mail: …………….……………. tel.
kontaktowy: ……………………
KANCLERZ
PWSZ w Suwałkach
PODANIE
Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na zamieszkanie w Domu Studenta PWSZ w
Suwałkach na rok akademicki ……../ ………, tj. od dnia …………………. do dnia
……………………….. w pokoju dwuosobowym / trzyosobowym* za odpłatnością zgodną z
obowiązującym cennikiem Domu Studenta PWSZ w Suwałkach.
……………………………….
/czytelny podpis/
Wpłynęło dnia: ……………
Adnotacje administracji Domu Studenta:
Podanie rozpatrzone pozytywnie/ negatywnie* dnia …………………..
Przyznano pokój nr ……..
………………………………
Podpis Kierownika DS
*niepotrzebne skreślić