Formularz zgłoszeniowy uczestnika konkursu otwartego na projekt

Załącznik do Regulaminu konkursu otwartego
na projekt graficzny odznaki „Zasłużony dla Skaryszewa”
Formularz zgłoszeniowy
uczestnika konkursu otwartego na projekt graficzny odznaki „Zasłużony dla
Ziemi Skaryszewskiej”
Imię i nazwisko / nazwa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego / pełnomocnika,
o ile został ustanowiony
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Adres korespondencyjny
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Telefon
…………………………………………...
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
………………………………………………….
Oświadczenia:
Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem konkursu otwartego na
projekt odznaki
„Zasłużony dla Ziemi Skaryszewskiej” i akceptuję zawarte w nim warunki.
Oświadczam, że jestem jedynym i wyłącznym autorem nadesłanego projektu
konkursowego i wszystkich jego elementów oraz że utwory te są wolne od wad
prawnych, w szczególności nie naruszają praw innych osób.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, stosownie do
wymogów przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm) w celu
przeprowadzenia konkursu, w tym opublikowanie ich na stronie internetowej
Urzędu Miasta i Gminy Skaryszew.
Zostałam/em poinformowany o prawie dostępu do treści moich danych oraz
ich poprawienia.
Zobowiązuję się do zawarcia z Urzędem Miasta i Gminy Skaryszew nieodpłatnej
umowy przeniesienia majątkowych praw autorskich .
.……………………… ..……………………..………………………………
Data Czytelny podpis uczestnika konkursu
(przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego )