formularz - tłumacz języka migowego

F-111_e1
......................................................
miejscowość, data
...................................................................
imię i nazwisko
...................................................................
adres zamieszkania
...................................................................
nr telefonu komórkowego (kontakt SMS), kontakt e-mail
Starostwo Powiatowe w Pułtusku
ul. Białowiejska 5
06-100 Pułtusk
Zwracam się z prośbą o wyznaczenie terminu wizyty w Starostwie
Powiatowym w Pułtusku, podczas której niezbędna będzie pomoc tłumacza języka
migowego.
Wspomniana pomoc będzie mi potrzebna dla załatwienia następującej sprawy:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................................................................
podpis