Wniosek o wydanie pozwolenia wodnoprawnego

……………………………………………………
Imię i nazwisko / nazwa firmy
…………………………………
miejscowość, data
……………………………………………………
Adres
……………………………………………………
Nr telefonu
Starosta Prudnicki
ul. Kościuszki 76
48-200 Prudnik
WNIOSEK
O WYDANIE POZWOLENIA WODNOPRAWNEGO
Na podstawie art. 122 ust. 1 ustawy z dnia 21 lipca 2001 r. prawo wodne (Dz. U. z 2012 r.
poz. 145 ze zm.) zwracam się z wnioskiem o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na:
 1) szczególne korzystanie z wód

regulację wód

wykonanie urządzeń wodnych

rolnicze wykorzystanie ścieków

długotrwałe obniżenie poziomu zwierciadła wody podziemnej

piętrzenie wody podziemnej

gromadzenie ścieków oraz odpadów w obrębie obszarów górniczych utworzonych dla
wód leczniczych

odwodnienie obiektów lub wykopów budowlanych lub zakładów górniczych

wprowadzanie do urządzeń kanalizacyjnych będących własnością innych podmiotów
ścieków przemysłowych zawierających substancje szczególnie szkodliwe
1. Zakres wnioskowanego pozwolenia
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
___________________________________
1)
należy zakreślić rodzaj wnioskowanych uprawnień
Wniosek o wydanie pozwolenia wodnoprawnego
1
2. Załączniki do wniosku ( brak załącznika wymaganego ustawą spowoduje pozostawienie wniosku bez
rozpatrzenia) :

2)

3)

4)
decyzja o lokalizacji inwestycji celu publicznego lub decyzja o warunkach
zabudowy. W przypadku istnienia miejscowego planu zagospodarowania
przestrzennego – wypis z tego planu.

5)
projekt instrukcji gospodarowania wodą lub instrukcja gospodarowania wodą

6)
dokumentacja hydrogeologiczna (1 egzemplarz)

7)
zgoda właściciela urządzeń kanalizacyjnych

8)
operat wodnoprawny (1 egzemplarz)
projekt budowlany spełniający wymogi operatu wodnoprawnego
decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach realizacji inwestycji
 inne ( uzgodnienia z właścicielami gruntów, właścicielami wód i urządzeń wodnych, upoważnienie
lub pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy w postępowaniu wodnoprawnym itp.)
…………………………………………..
Podpis wnioskodawcy
_________________________________________________
2) wymagany art.131 ust.2 pkt 1 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (Dz.U. z 2012 r. poz. 145 ze
zm.)
3) zgodnie z art. 131 ust. 4 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (Dz.U. z 2012 r. poz. 145 ze zm.)
- może być załączona do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wykonanie urządzeń
wodnych
4) wymagana do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wykonanie urządzeń wodnych,
zgodnie z art. 131 ust.2 pkt2 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (Dz.U. z 2012 r. poz. 145 ze
zm.) .
5) wymagana do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na piętrzenie wód powierzchniowych,
zgodnie z art.131 ust. 2a ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (Dz.U. z 2012 r. poz. 145 ze zm.).
6) wymagana do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na pobór wód podziemnych oraz na
odwodnienie zakładu górniczego lub obiektu budowlanego, zgodnie z art.131 ust.2b ustawy z dnia 18
lipca 2001 r. Prawo wodne (Dz.U. z 2012 r. poz. 145 ze zm.) .
7) wymagana do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wprowadzanie do urządzeń
kanalizacyjnych ścieków przemysłowych zawierających substancje szczególnie szkodliwe dla
środowiska wodnego, zgodnie z art. 131 ust.3 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (Dz.U. z
2012 r. poz. 145 ze zm.) .
8) wymagana do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wykonanie urządzeń wodnych
objętych Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć
mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz.U. z 2010 r. Nr 213, poz. 1397 ze zm.), zgodnie z
art. 72 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego
ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko
(Dz. U. z 2013 r. poz. 1235)
Wniosek o wydanie pozwolenia wodnoprawnego
2