Wniosek w sprawie wydania zezwolenia na zajęcie

..................................................
Swarzędz, dnia ..............................
Urząd Miasta i Gminy Swarzędz
Referat Inwestycji, Gospodarki
Komunalnej i Obsługi Inwestorów
ul. Rynek 1, 62 – 020 Swarzędz
wnioskodawca
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO
W CELU UMIESZCZENIA REKLAMY
Proszę o wyrażenie zgody na ustawienie reklamy.............................................................
jednostronnej*
dwustronnej*
przymocowana do budynku*
wolnostojąca*
o powierzchni .....................m2 na ulicy ........................................................................
➢
➢
➢
➢
w terminie od dnia .............................................. do dnia .............................................
Odpowiedzialnym za realizację warunków zezwolenia będzie:
............................................................................. tel. kom. .......................................
Nr ostatniej decyzji: ......................................................... z dnia ..................................
..............................................
(podpis właściciela reklamy)
*
właściwe podkreślić
Do wniosku załączam:
1. Plan sytuacyjny miejsca w pasie drogowym (mapa zasadnicza w skali 1:500), na którym ma zostać
umieszczona reklama z podaniem wymiarów reklamy i podstawowych odległości zajmowanego pasa
drogowego.
2. Dokument stwierdzający właściciela gruntu (mapa stanu prawnego lub wypis z rejestru gruntów).
3. Zgłoszenie zamiaru budowy ze Starostwa Powiatowego w Poznaniu
Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty zgodnie z uchwałą Rady Miejskiej w Swarzędzu nr
XXXII/248/2004 z dnia 27 października 2004r. (ze zmianami) oraz Uchwałą Rady Powiatu Poznańskiego
nr XVI/128/II/2004 z dnia 16 marca 2004r.
Wysokość opłat dziennych za zajęcie 1 m2 pasa drogowego pod reklamy
● na drogach gminnych
- 1,50 zł.
● na drogach powiatowych
- 2,00 zł.