kwestionariusz zgłoszeniowy - Kompetentni zawodowo

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
„Człowiek – najlepsza inwestycja”
KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY
Data wpływu formularza do Biura Projektu ……………………………… podpis …………………………………………………
(wypełnia pracownik Fundacji Rozwoju Nauki i Przedsiębiorczości)
Data rozpoczęcia udziału w projekcie:_ _ / _ _ / _ _ _ _
Dane podstawowe
Imię (imiona):……………………………….…………………… Nazwisko:……………………..…………………………………
Płeć (proszę zaznaczyć właściwe ):
□ Kobieta
□ Mężczyzna
Wiek w chwili przystąpienia do projektu: …………… PESEL: …………………………………
Adres zamieszkania
Ulica:………………………………………….………………....... Nr domu:…………… Nr lokalu: ………………
Nazwa miejscowości: ……………………………………………………… Kod pocztowy:……………………
Obszar (proszę zaznaczyć właściwe):
□ miejski
□ wiejski
Gmina: …………………………………… Powiat:………………..……………… Województwo:…………………………………………
Dane kontaktowe
Telefon domowy:……………………………………… Telefon komórkowy:………………………………………
Adres poczty elektronicznej:……………………………………………………………
Dane dodatkowe
Wykształcenie (proszę zaznaczyć właściwe x):
□ brak
□ podstawowe
□ gimnazjalne
□ ponadgimnazjalne
□ pomaturalne
□
wyższe
Czy jesteś uczennicą/uczniem Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Chodzieży (w szkole zawodowej lub technikum
z wyłączeniem szkół dla dorosłych)?
□ Tak
□ Nie
Czy uczęszczasz na praktyczną naukę zawodu do Centrum Edukacji Zawodowej w Chodzieży?
□ Tak
□ Nie
Czy jesteś osobą niepełnosprawną?
□ Tak, stopień niepełnosprawności: ………………………………………
□
Nie
Priorytet IX, Działanie 9.2; Projekt „Kompetentni zawodowo”
Realizator: Fundacja Rozwoju Nauki i Przedsiębiorczości
ul. Grudzieniec 64, 60-601 Poznań, tel. (061) 8533697, Fax. (061) 8501144
www.fundacjarozwoju.org.pl, [email protected]
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
„Człowiek – najlepsza inwestycja”
Wybór warsztatów / kursu
Deklaruję chęć uczestnictwa w szkoleniu (proszę wybrać wyłącznie jeden rodzaj szkolenia zaznaczając x):
1
2
3
4
5
Warsztaty mechatroniki samochodowej
Warsztaty elektryczne
Kurs AutoCAD w praktyce
Kurs obsługi komputera dla niepełnosprawnych
Kurs języka angielskiego technicznego
Motywacja przystąpienia do projektu (TEST WSTĘPNY)
1. Jak oceniasz stopień znajomości tematyki wybranego powyżej szkolenia?
(w skali od 1 – bardzo niski do 6 – bardzo wysoki)
1
2
3
4
5
6
2. Proszę napisać dlaczego chciał(a)byś wziąć udział w projekcie?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Proszę napisać czego oczekujesz po udziale warsztatach przedsiębiorczości i doradztwie zawodowym?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Jak oceniasz swój poziom motywacji do dodatkowej edukacji?
(w skali od 1 – bardzo niski do 6 – bardzo wysoki)
1
2
3
4
5
6
5. Czy udział w projekcie zwiększy Twoje szanse na podjecie zatrudnienia?
(w skali od 1 – nie zwiększy do 6 – bardzo zwiększy)
1
2
3
4
5
6
6. Czy brałeś/brałaś pod uwagę rozpoczęcie własnej działalności gospodarczej po ukończeniu szkoły średniej?
(proszę wybrać tylko jedną odpowiedź)
zdecydowanie tak
raczej tak
zdecydowanie nie
raczej nie
nie wiem
Źródła informacji o projekcie
Uzyskałem/am informację o projekcie z: (proszę zaznaczyć właściwe x):
Prasa
CEZ w Chodzieży
ZSP w Chodzieży
Rodzina, znajomi
Ulotka, plakat
e-mail
Strona www projektu
Inne
Priorytet IX, Działanie 9.2; Projekt „Kompetentni zawodowo”
Realizator: Fundacja Rozwoju Nauki i Przedsiębiorczości
ul. Grudzieniec 64, 60-601 Poznań, tel. (061) 8533697, Fax. (061) 8501144
www.fundacjarozwoju.org.pl, [email protected]
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
„Człowiek – najlepsza inwestycja”
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Deklaruję uczestnictwo w projekcie „Kompetentni zawodowo”, realizowanym przez Fundację Rozwoju Nauki i
Przedsiębiorczości w ramach Działania 9.2 Podniesienie atrakcyjności i jakości szkolnictwa zawodowego Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013.
Oświadczam że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w Projekcie:
a) jestem zameldowany/a na terenie powiatu chodzieskiego,
b) uczę się w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych w Chodzieży (w szkole zawodowej lub technikum z wyłączeniem szkół
dla dorosłych),
c) uczęszczam na praktyczną naukę zawodu do Centrum Edukacji Zawodowej w Chodzieży.
Jestem świadomy, iż w razie złożenia przeze mnie oświadczenia niezgodnego z prawdą, skutkującego po stronie Fundacji
Rozwoju Nauki i Przedsiębiorczości z siedzibą w Poznaniu obowiązkiem zwrotu środków otrzymanych na sfinansowanie
mojego udziału w ww. projekcie, Fundacja będzie miała prawo dochodzić ode mnie roszczeń na drodze cywilnoprawnej.
Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Projektu oraz że zobowiązuje się do respektowania zawartych w nim
postanowień.
Wyrażam zgodę na udział w badaniu ewaluacyjnym (anonimowa ankieta), które odbędzie się na początku, w trakcie i po
zakończeniu udziału w projekcie.
Niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
…….……………………………..……………….
Data i podpis kandydata
……………………………………………………
Data i podpis rodzica / przedstawiciela ustawowego kandydata*
WYRAŻENIE ZGODY NA UDZIAŁ W PROJEKCIE
Jako przedstawiciel ustawowy* (proszę wpisać imię i nazwisko dziecka)……………………………………………………………uczestnika projektu, wyrażam zgodę na jego uczestnictwo w projekcie „Kompetentni zawodowo”, realizowanym przez Fundację
Rozwoju Nauki i Przedsiębiorczości, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.
……..…………………………………………………………
Data i podpis rodzica / przedstawiciela ustawowego kandydata*
__________________________
* niepotrzebne skreślić
Priorytet IX, Działanie 9.2; Projekt „Kompetentni zawodowo”
Realizator: Fundacja Rozwoju Nauki i Przedsiębiorczości
ul. Grudzieniec 64, 60-601 Poznań, tel. (061) 8533697, Fax. (061) 8501144
www.fundacjarozwoju.org.pl, [email protected]