Skierowanie na badanie profilaktyczne w zawodzie nauczyciela
Transkrypt
Skierowanie na badanie profilaktyczne w zawodzie nauczyciela
…… Skierowanie należy zmodyfikować zgodnie z profilem działalności zawodowej. Wypełnić dokładnie, właściwe zaznaczyć x ………………………………................................. (Pieczątka firmy z nr NIP) Skierowanie na badanie profilaktyczne w zawodzie nauczyciela /wykładowcy Kierujemy na badanie: □ wstępne □ okresowe □ kontrolne Pan/i ………………………………………………………..…..…………… PESEL …………………………….. (imię i nazwisko) Adres zamieszkania ……….…………………………………………………………………………………………… Który/a: □ będzie □ jest zatrudniona/y na stanowisku/ach: …….…………...…………………………………..…. …….…………………………………………………………………………………………………………………… □ Nauczyciela szkoły podstawowej □ ponadpodstawowej □ nauczyciela akademickiego Rodzaj nauczanych przedmiotów:……………………………………………………………………………………… Nauczanie zawodu ……………………………………………………………………………………………………... Nauczanie przedmiotów: □ teoretycznych ………………………………………….……..………………………. □ praktycznych ……………...…………….………...……………………...………….. Czas obciążenia narządu głosu wysiłkiem głosowym: tygodniowy ………. miesięczny ……… semestralny ……… Obciążenie narządu wzroku: □ praca przy obsłudze monitorów ekranowych □ praca precyzyjna Inne czynniki szkodliwe lub warunki uciążliwe występujące w środowisku pracy : proszę wymienić rodzaj i czas działania: ……………………………………………………………………..…………………………………………………… ……………………………………………………………………..………………………………………………….... Przerwy w zatrudnieniu………………………………………………………………………………………………… Urlopy zdrowotne………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………..…………… Inne uwagi /bądź szczególny cel badania …………………………………………………………………………….. □ Wyniki dotychczasowych badań środowiska pracy (jeśli były wykonywane – inf. o ich dostępie): …………..…….……..... ………………………………………………………………………………………………………………......……… □ Nie były wykonywane Inne uwagi / bądź szczególny cel badania ................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………….....………..... Wymagane badanie do celów sanitarno – epidemiologicznych miejscowość …………..…………………., dnia …………… □ tak □ nie ……………………………………………………………………… podpis i pieczątka kierownika działu lub specjalisty bhp nr tel. UWAGA: Pracodawca/Zleceniodawca ponosi odpowiedzialność za treść skierowania na badania profilaktyczne ( Dz. U. Nr 69 z 1996 poz. 332 ) Na badanie profilaktyczne, pracownik zgłasza się do Poradni Medycyny Pracy C. M. MEDYK w Rzeszowie, ul. Dąbrowskiego 33a [codziennie rano na czczo]. W ocenie stanu zdrowia pomocnym będą dostarczone badania diagnostyczne, karty informacyjne. 16.02.2015