Samodzielny Publiczny Zespół Gruźlicy i Chorób Płuc

Załącznik Nr 2 do SIWZ
FORMULARZ CENOWY
UWAGA: Zamawiający informuje, iż nie należy sugerować się nazwami handlowymi poszczególnych preparatów, które podano dla
ułatwienia procesu sporządzania Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Zamawiający oczekuje preparatów
równoważnych, w możliwie najkorzystniejszej cenie.
∗ Nazwa handlowa – należy podać nazwę handlową leku, tj. taką, która będzie znajdowała się na fakturze
Ofertę można złożyć na wybrane pozycje
Lp. Nazwa
Ilość Ilość
Cena
VAT
Cena
w
op. jednostkowa % jednostkowa
op.
netto
brutto
1. Omalizumab fiolka 150mg
1
26
2. Buprenorfina plastry 52,5mcg/h
5
4
3. Buprenorfina plastry 70 mcg/h
5
4
4. Buprenorfina plastry 35 mcg/h
5
30
5. Morfina siarczan 20mg, tabletki
60
2
powlekane
Wartość
netto
Wartość
brutto
Nazwa handlowa*
RAZEM
.............................................................................
(podpisy osoby/osób uprawnionej/uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy)
1