deklaracja uczestnictwa w projekcie - Euro-Med

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
_________________________________________________________________________________________
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Inwestycja w kadry - kluczem do sukcesu!”
Nr umowy: UDA-POKL.08.01.01-24-398/13-00
w okresie od (……………………..) do 28.02.2015r.
Dane uczestnika
1. Imię i Nazwisko ………………………………………………………
2. PESEL
3. Wykształcenie
□ Podstawowe
□ Gimnazjalne
□ Ponadgimnazjalne /wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe/
□ Pomaturalne /osoby, które ukończyły szkołę policealną, ale nie ukończyły studiów wyższych/
□ Wyższe /tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora/
Dane kontaktowe
3. Pełny adres zamieszkania:
ul. ........................................................................................
kod pocztowy
-
nr…………......…….........…
Miejscowość ……………….…………..…………..………………. Miasto
□
Wieś
□
Powiat ……………………………………………..….…….……
Województwo …………………..…………..…………………………….………….
E-mail .........................................................
„Inwestycja w kadry - kluczem do sukcesu!”
Strona1
4. Telefon (stacjonarny/komórkowy) ..................................................
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
_________________________________________________________________________________________
Dane dotyczące zatrudnienia
5. Forma zatrudnienia:
□ PRACOWNIK1 GRUPY EURO-MED W PODMIOCIE:




EURO MED. Sp. z o.o.
NZOZ OŚRODEK REHABILITACJI, Marek Grodzki
CENTRUM LECZENIA ZIMNEM, Magdalena Baranowska Sp. j.
PRAW-MED, Magdalena Baranowska
□ WŁASNA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA (współpraca z Grupą EURO-MED):
Nazwa podmiotu: ……………………………………
Adres siedziby: ……………………………………….
NIP: ……………………………….
REGON: …………………………
e-mail: …………………………………
telefon (stacjonarny/komórkowy): …………………………………………………….
6. Miejsce wykonywania pracy/prowadzenia działalności: ………………………………….
1
Pracownik w rozumieniu par. 2 pkt. 8 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w
sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239, poz. 1598
oraz z 2011 r. Nr 233, poz. 1383) tj. pracownika w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy
(Dz. U. z 1998 r.Nr 21, poz. 94, z późn. zm.3), właściciela, pełniącego funkcje kierownicze, wspólnika, w tym
partnera prowadzącego regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiącego z niego korzyści finansowe, osobę
świadczącą usługi na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub innej umowy o świadczenie usług, do której
zgodnie z ustawą z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2014 r. poz. 121 i 827) stosuje się przepisy
dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło – z wyłączeniem pomocy udzielanej zgodnie z § 19 ust. 1;”;
„Inwestycja w kadry - kluczem do sukcesu!”
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
_________________________________________________________________________________________
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA
1. Ja, niżej podpisany niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie „Inwestycja w kadry
- kluczem do sukcesu!”, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
2. Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.:
□ jestem pracownikiem GRUPY MEDYCZNEJ EURO-MED.
w podmiocie:
 EURO MED. Sp. z o.o.
 NZOZ OŚRODEK REHABILITACJI, Marek Grodzki
 CENTRUM LECZENIA ZIMNEM, Magdalena Baranowska Sp. j.
 PRAW-MED, Magdalena Baranowska
□ jestem właścicielem firmy współpracującej z GRUPĄ MEDYCZNĄ EURO-MED.
3. Świadom odpowiedzialności karnej za poświadczanie nieprawdy oświadczam, iż podane dane są zgodne z
prawdą.
4. Zaświadczam, iż niezwłocznie poinformuję Projektodawcę (Euro-Med. Sp. z o. o.) w przypadku zmiany
którejkolwiek z ww. danych.
5. Oświadczam, że zostałem poinformowany o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach
środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
6. Oświadczam, iż zapoznałem się z regulaminem projektu i go akceptuję.
7. Oświadczam iż:
• Prowadzę działalność gospodarczą lub pracuję w podmiocie, który prowadzi działalność w 1
obszarze technologicznym kluczowym dla rozwoju gospodarczego regionu wskazanym w
programie Rozwoju Technologii województwa Śląskiego 2010-2020: technologie medyczne
(ochrony zdrowia), ich działalność odp. PKD C.32.50Z i M.72.
• Nie korzystałem ze wsparcia w zakresie projektów szkoleniowych i doradczych w ramach
konkursów ogłoszonych dla 8.1.1. i 8.1.2 PO KL w latach 2007-2012 przez Wojewódzki Urząd
Pracy w Katowicach.
8. Jestem świadomy/ świadoma, iż udział w projekcie jest bezpłatny współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i stanowi pomoc de minimis. W związku z tym
zobowiązuje się do:
• aktywnego uczestnictwa w szkoleniu, na które zostanę delegowany przez pracodawcę (pracownicy
Grupy Euro-Med) lub zakwalifikuję się do udziału w projekcie (dotyczy osób prowadzących własną
działalność gospodarczą i współpracujących z Grupą Euro-Med) - uczestnictwo w min. 80% czasu
trwania szkoleń.
• podpisania listy obecności na szkoleniu,
• wypełnienia wszelkich dokumentów związanych z projektem (np. ankiety oceny szkolenia, testu
wiedzy przed i po szkoleniu, testów kompetencyjnych),
• podpisania zgody na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z realizacją,
monitoringiem i ewaluacją projektu oraz potwierdzenia odbioru otrzymanych materiałów
szkoleniowych, zaświadczeń, skorzystania z przerw kawowych i wyżywienia
9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb projektu, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.
zm.).
_______________________________________
miejscowość i data podpisania deklaracji
_______________________________
czytelny podpis uczestnika szkolenia
„Inwestycja w kadry - kluczem do sukcesu!”
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
_________________________________________________________________________________________
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻANIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu pt. „Inwestycja w kadry- kluczem do sukcesu!” o nr WND–POKL.08.01.0124-398/13 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych.
Oświadczam, że przyjmuje do wiadomości, iż:
1) Administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926
Warszawa;
2) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.
926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu pt.
„Inwestycja w kadry - kluczem do sukcesu!” o nr WND–POKL.08.01.01-24-398/13, ewaluacji, monitoringu,
kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Wojewódzkiemu
Urzędowi Pracy w Katowicach, ul. Tadeusza Kościuszki 30 (40-048 Katowice), Beneficjentowi
realizującemu Projekt – EURO-MED Sp. z o.o., ul. Zgrzebnioka 22, 43-100 Tychy oraz podmiotom, które
na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu:

MCS Sp. z o.o. Sp. k., ul. Czerska 14 (00-732 Warszawa) - usługa wsparcia zarządzania, rozliczenia,
sprawozdawczości i monitoringu projektu
5) Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji
Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz
specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji
Pośredniczącej kontrole w ramach POKL
6) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
7) Mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania.
___________________________
Miejscowość, data
___________________________
Czytelny podpis uczestnika projektu
„Inwestycja w kadry - kluczem do sukcesu!”