Wniosek o skierowanie na szkolenie pod zapewnienie zatrudnienia

... ...... ...... ...... ...... ... ........ ...... ...... ....
( mi ej sco wo ść, d a ta )
P o w ia t o w y Urzą d P ra cy w Lw ó w ku Ślą s ki m
ul. B udo w la ny c h 1
5 9 - 6 0 0 Lw ó w e k Ślą s ki
Wniosek o skierowanie na szkolenie pod zapewnienie zatrudnienia
wskazane przez osobę uprawnioną
I.
In f o r ma cj a o w nio s ko d a w cy
........ ...... ...... ...... ...... ... ........ ...... ...... ...... ...... ... ........ ...... ...... ...... ...... ... ........ ...... ...... ....
(imię i nazwisko)
........ ...... ...... ...... ...... ... ........ ...... ...... ...... ...... ... ........ ...... ...... ...... ...... ... ........ ...... .....
(adres zamieszkania)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
( adres korespondencyjny )
Pesel …… …… … …… … … …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
T elefo n s ta cj o nar n y… … …… … …… … …… . T ele f o n ko mó r ko wy… … … … …… .…. … …… … …
W yk sz tał ce n ie …… … … …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… .
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
( k ier u n ek, sp ecj al no ść , naz wa i r o k u ko ń cze n ia sz k o ł y )
Z a wó d wyu czo n y: … … … …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
- wyk o n y wa n y naj d ł uż ej … …… … …… … …… … …… … …… … …… … …… …… … …… … …… ..
- wyk o n y wa n y o sta t nio …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …. …
P o siad a ne up r a wn i e ni a: …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …. …
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …. …… … ….… .…
Do d at ko we u miej ę t no ś ci ;… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… .…. ..… .
…… … …… ….. … …… … …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …. …
Or ze cze n ie o s to p ni u n i ep eł no sp r a wn o ści : T AK / NI E *
J eżel i T AK p r o s zę p o d a ć o d kied y d o ki ed y … …… … …… … …… … …… …… … …… … ….. ….
I I. In f o r ma cj a o w nio s ko w a ny m s z ko le ni u
Naz wa sz ko le n ia …… … …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
P r o p o z ycj a i n st yt u cj i sz ko l e nio wej … … …… … … …… … …… … …… … …… …… … …… … …… .
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… .
I II.
Uza sa d ni en ie ce lo w o śc i sz ko l en ia
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … ……
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …..
Uwaga!
:
Zgodnie z art. 75 § 2 KPA uprzedzony od odpowiedzialności karnej z art. 233 kk: „ kto składając zeznanie
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat” oświadczam, co
następuje:
* Nie uczestniczyłem/am w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie
skierowania z powiatowego urzędu pracy w okresie ostatnich 3 lat.
* Brałem/am udział w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy powiatowego urzędu pracy
w okresie ostatnich 3 lat na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy w :
…………………………………………………………………………………………………………………
( adres urzędu pracy )
W terminie ……………………………………..nazwa szkolenia..................…………………………..……
………………………………………………….koszt szkolenia .....................................................................
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących
mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Lwówku Śląskim, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami ), dla celów
związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy , o której mowa w rozporządzeniu Ministra
Pracy i Polityki Społecznej z dn. 14 września 2010 r. w sprawie szczegółowych warunków prowadzenia przez
publiczne służby zatrudnienia usług rynku pracy ( Dz. U. z 2007 r. Nr 47 poz. 315).
...........................................................................
( d a ta i p o d p is wn i o s ko d a wc y)
Do wn i o s k u d o łą cza m za łącz n i ki :
1 . …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… .
2 . …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… .
3 . …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… .
*Niepotrzebne skreślić
IV. Wypełnia pracownik PUP – Pośrednik pracy
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
( data, podpis i pieczątka pośrednika pracy )
V. Wypełnia pracownik PUP – Doradca zawodowy
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
( data, podpis i pieczątka doradcy zawodowego)
VI. Wypełnia pracownik PUP – Specjalista ds. rozwoju zawodowego
a) Czy kandydat uczestniczył w okresie ostatnich 3 lat w szkoleniu organizowanym przez PUP: TAK/NIE ,
Jeżeli Tak, to podać nazwę, termin i koszt szkolenia oraz zatrudnienia po ukończonym szkoleniu.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Kandydat został :
b) Zakwalifikowany
Niezakwalifikowany
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
( data, podpis i pieczątka specjalisty ds. rozwoju zawodowego)
Akceptacja Dyrektora PUP ……………………………………………………………..
( data, podpis i pieczątka Dyrektora PUP )