Kwestionariusz złoszenia do projektu PJ w damskiej torebce

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
…….……………………………….
Data wpływu i podpis przyjmującego (nie wypełniać)
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
PN.: „PRAWO JAZDY W DAMSKIEJ TOREBCE II”
DANE UCZESTNIKA PROJEKTU:
Imię i Nazwisko
Kobieta
Płeć
Data
urodzenia
MęŜczyzna
dzień/miesiąc/rok
Miejsce
urodzenia
Województwo
urodzenia
PESEL
NIP
Miejscowość
zamieszkania
Rodzaj
miejscowości
Pobyt
Powiat
Wieś
Stały
Czasowy
Nr
domu
Telefon
komórkowy
Telefon
stacjonarny
Adres e-mail
Status
Miasto
Województwo
Ulica
Wykształcenie:
-
Kod pocztowy
Nr
lokalu
podstawowe zasadnicze zawodowe średnie pomaturalne wyŜsze
rolnik
bezrobotna
nieaktywna zawodowo
Oświadczam, Ŝe podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą na dzień dostarczenia kwestionariusza zgłoszeniowego.
Oświadczam, Ŝe zapoznałem(am) się z Regulaminem naboru i uczestnictwa w projekcie pn.: „Prawo jazdy w damskiej
torebce II”, akceptuję zawarte w nim postanowienia i zobowiązuję się do nich stosować.
…………………………………………….
Miejscowość, data
…...….……………………………………
Podpis uczestnika projektu
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Warunki uczestnictwa w projekcie:
Udział w projekcie jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego i jest całkowicie bezpłatny.
- rejestracja uczestników następuje według kolejności zgłoszeń,
- Formularz zgłoszenia wraz z kserokopią dowodu osobistego oraz stosownymi załącznikami,
o których mowa w §4 pkt 5 Regulaminu (a w przypadku osób niepełnosprawnych – o których mowa
w §4 pkt 6 Regulaminu) naleŜy wysłać listem poleconym na adres:
Stowarzyszenie Odnowy Wsi Suszec
ul. Ludwika Witoszy 15
43-267 Suszec
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
WyraŜam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie
Odnowy Wsi Suszec, ul. Ludwika Witoszy 15, 43-267 Suszec, w związku z moim udziałem
w projekcie pn.: „Prawo jazdy w damskiej torebce II”, działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926
z późn. zm.).
Dane osobowe gromadzone są dla celów związanych z realizacją programu współfinansowanego
z Europejskiego Funduszu Społecznego, a w szczególności monitoringu, kontroli i ewaluacji projektu
pn.: „Prawo jazdy w damskiej torebce II” finansowanego przez Europejski Fundusz Społeczny w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 6.3 „Inicjatywy lokalne na rzecz
podnoszenia poziomu aktywności zawodowej na obszarach wiejskich”.
Przyjmuję do wiadomości, Ŝe moje dane osobowe zostaną przekazane instytucjom zaangaŜowanym we
wdraŜanie i kontrolę realizacji projektów finansowanych ze środków Unii Europejskiej,
w szczególności Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Katowicach.
Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna. Przyjmuję do wiadomości, iŜ mam prawo
do wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.
……………………………………
Miejscowość, data
…………………………….
czytelny podpis
Deklaracja uczestnictwa w projekcie:
Niniejszym deklaruję przystąpienie do projektu „Prawo jazdy w damskiej torebce II” (nr WNDPOKL.06.03.00-24-020/09) i w razie ostatecznego zakwalifikowania mnie do udziału w projekcie
zobowiązuję się do podpisania umowy regulującej szczegółowo zasady udziału w projekcie.
……………………………………
Miejscowość, data
…………………………….
czytelny podpis