OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZEWIDYWANEJ BUDOWY

Załącznik do wniosku o udzielenie przez WFOŚIGW w Łodzi
dotacji w formie częściowej spłaty kapitału kredytu bankowego
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZEWIDYWANEJ BUDOWY
ZBIORCZEJ SIECI KANALIZACJI SANITARNEJ
W związku z ubieganiem się przez Pana/Panią ………………… o dofinansowanie ze środków
Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Łodzi w formie
dokonywania częściowej spłaty kapitału kredytu na realizację zadania pn. „Wykonanie
przydomowej
w
oczyszczalni
miejscowości
ścieków
do
budynku
położonego
…………………………………………………………………………..pod
na
nieruchomości
nr…………”,
Gmina
……………………………………… oświadcza, iż w okresie trzech lat od daty wydania niniejszego
oświadczenia nie jest planowana budowa zbiorczej sieci kanalizacji sanitarnej umożliwiającej
wykonanie
ul.
przyłącza
kanalizacji
…………………………………………………
sanitarnej
nr
posesji
na
działce
nr
……………………………
……………………
w
miejscowości
……………………………………
Miejscowość i data sporządzenia
przy
Pieczątka nagłówkowa Gminy
Podpisy i pieczątki osób upowaŜnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Gminy