Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających

.........................................................................
(miejscowość, data)
Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających
we wspólnym gospodarstwie domowym
(dla osób wspólnie gospodarujących)
Ja niżej podpisany(a) ...............................................................................................................tel..............................
(imię i nazwisko)
zamieszkały(a) ..........................................................................................................................................................
(adres)
Legitymujący(a) się dowodem osobistym serii.......................... numer ..............................Nr PESEL ............................
wydanym przez ............................................................................................Nr NIP...................................................
Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 i § 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks
Karny - za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy* , a także świadomy(a) celu składania zeznań oświadczam, że
1. Prowadzę wspólnie gospodarstwo domowe z osobami:
•
...................................................................................... data ur. ...........................................
•
...................................................................................... data ur. ...........................................
•
...................................................................................... data ur. ...........................................
•
...................................................................................... data ur. ...........................................
•
...................................................................................... data ur. ...........................................
•
...................................................................................... data ur. ...........................................
Na dochód rodziny składa się: ..................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Dochód** netto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku pomniejszony o kwotę alimentów świadczonych
przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowy na rzecz innych osób w przeliczeniu na miesiąc na osobę
w moim gospodarstwie domowym wynosił ...........................................zł.
2. Posiadam uprawnienia kombatanckie:
jako kombatant jako wdowa/wdowiec po kombatancie nie posiadam uprawnień kombatanckich
3. Podczas trwania turnusu nie będę*** pełnić funkcji członka kadry na tym turnusie ani nie będę opiekunem
innego uczestnika tego turnusu.
4. Opiekun*** w osobie Pana/i .................................................... podczas trwania turnusu nie będzie członkiem
kadry, nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, nie będzie opiekunem innego uczestnika tego
turnusu, ukończył/a 18 lat albo ukończył/a 16 lat i jest wspólnie zamieszkującym członkiem mojej rodziny.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. Z 2002r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271).
Dane powyższe są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
...............................................................
Stwierdzam własnoręczność podpisu:
(podpis oświadczającego)
....................................................................
(podpis potwierdzającego)

** w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2006r. Nr 139; poz. 711)
*** zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych
(Dz.U. z 2007r. Nr 230; poz.1694)
Art. 233 *
§ 1 - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2 - Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień uprzedził
zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie.