wniosek o płatność

WoP- 4.1
WNIOSEK O PŁATNOŚĆ
Potwierdzenie przyjęcia
w ramach Środka 4.1. Rozwój obszarów zależnych od rybactwa
z wyłączeniem realizacji operacji polegających na funkcjonowaniu lokalnej grupy rybackiej
(LGR) oraz nabywaniu umiejętności i aktywizacji lokalnych społeczności
Program Operacyjny „Zrównoważony rozwój sektora rybołówstwa
i nadbrzeżnych obszarów rybackich 2007-2013”
…………………………….……………………………………………………..
Pieczęć, podpis, data i godzina przyjęcia
………………………………………………………………………
Znak sprawy
I. DANE IDENTYFIKACYJNE BENEFICJENTA
1. Beneficjent
1.1.Nazwa/Imię i Nazwisko
1.2.PESEL
1.3. REGON
1.4.NIP
1.5 Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym/w Centralnej
Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
2. Adres zamieszkania/siedziby
2.1.Województwo
2.2.Powiat
2.3.Gmina
2.4.Miejscowość
2.5.Ulica
2.6.Nr domu
2.7.Nr lokalu
2.8.Kod pocztowy
2.9.Poczta
2.10.Nr telefonu
2.11.Nr faksu
2.12.Adres poczty elektronicznej
3. Adres prowadzenia działalności gospodarczej
3.1.Województwo
3.2.Powiat
3.3.Gmina
3.4.Miejscowość
3.5.Ulica
3.6.Nr domu
3.7.Nr lokalu
3.8.Kod pocztowy
3.9.Poczta
3.10.Nr telefonu
3.11.Nr faksu
3.12.Adres poczty elektronicznej
4. Dane osoby uprawnionej do kontaktu
4.1.Imię(imiona)
4.2.Nazwisko
4.3.Stanowisko/Funkcja
4.4.Województwo
4.5.Powiat
4.6.Gmina
4.7.Miejscowość (miejsce zamieszkania)
4.8.Ulica
4.9.Nr domu
4.10.Nr lokalu
4.11.Kod pocztowy
4.12.Poczta
4.13.Nr telefonu
4.14.Nr faksu
4.15.Adres poczty elektronicznej
5.1.Imię(imiona)
5.2.Nazwisko
5.3.Stanowisko/Funkcja
5.4.Województwo
5.5.Powiat
5.6.Gmina
5.7.Miejscowość (miejsce zamieszkania)
5.8.Ulica
5.9.Nr domu
5.10.Nr lokalu
5.11.Kod pocztowy
5.12.Poczta
5.13.Nr telefonu
5.14.Nr faksu
5.15.Adres poczty elektronicznej
5. Dane pełnomocnika
6. Dane osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Beneficjenta
6.1.Imię(imiona)
6.2.Nazwisko
6.3.Stanowisko/Funkcja
6.4.Województwo
6.5.Powiat
6.6.Gmina
6.7.Miejscowość (miejsce zamieszkania)
6.8.Ulica
6.9.Nr domu
6.10.Nr lokalu
6.11.Kod pocztowy
6.12.Poczta
Strona 1 z 7
6.13.Nr telefonu
6.14.Nr faksu
6.15.Adres poczty elektronicznej
7. Rachunek bankowy, na który należy dokonać płatności
7.1.Posiadacz rachunku
7.2.NIP posiadacza rachunku
7.3.Nazwa banku
7.4.Nr rachunku bankowego
II. DANE Z UMOWY O DOFINANSOWANIE
1. Nazwa Funduszu
2.Nazwa Programu Operacyjnego
Europejski Fundusz Rybacki (EFR)
„Zrównoważony rozwój sektora rybołówstwa i nadbrzeżnych obszarów rybackich 2007-2013”
4. Środek
3. Oś priorytetowa
Zrównoważony rozwój obszarów zależnych od rybactwa
Rozwój obszarów zależnych od rybactwa
5.Tytuł operacji
6. Nr umowy o dofinansowanie
7. Data zawarcia umowy
8. Kwota pomocy z umowy o dofinansowanie dla całej operacji
9. Kwota pomocy z umowy o dofinansowanie dla etapu operacji/transzy zaliczki
………………... , …… zł
………………... , …… zł
………/………/……..
w tym Europejski Fundusz Rybacki
………………... , …… zł
10. Okres realizacji operacji
od dnia ………/………/…….. do dnia ………/………/……..
III. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PŁATNOŚĆ
1. Wniosek za okres
od dnia ………/………/…….. do dnia ………/………/……..
2. Rodzaj płatności
pośrednia
końcowa
3. Koszty całkowite danego etapu operacji/transzy zaliczki
4. Koszty kwalifikowalne realizacji danego etapu operacji/transzy zaliczki
5. Koszty niekwalifikowane realizacji danego etapu/transzy zaliczki
6. Kwota odsetek naliczonych w wyniku ulokowania środków przyznanych w ramach zaliczki na
rachunku bankowym
7. Wnioskowana kwota pomocy dal danego etapu operacji/transzy zaliczki
Strona 2 z 7
IV. WYKAZ FAKTUR LUB DOKUMENTÓW O RÓWNOWAŻNEJ WARTOŚCI DOWODOWEJ DOKUMENTUJĄCYCH PONIESIONE KOSZTY KWALIFIKOWALNE
Lp.
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
…
Nr
dokumentu
Data
wystawienia
dokumentu
Nazwa towaru lub
usługi lub pozycja na
dokumencie
Pozycja w
zestawieniu
rzeczowofinansowym
Data zapłaty
Sposób
zapłaty
G/P/K
Kwota dokumentu
brutto
Kwota dokumentu
netto
Kwota kosztów
kwalifikowalnych
w tym VAT
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Razem
Strona 3 z 7
1
V. ZESTAWIENIE RZECZOWO-FINANSOWE Z REALIZACJI OPERACJI DLA ETAPU …
Wnioskowany poziom dofinansowania:
do
%
Mierniki rzeczowe
Lp.
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
…
Wyszczególnienie zakresu rzeczowego
2
Koszty kwalifikowalne
jedn. miary
ilość
Całkowity koszt operacji
w zł (z VAT)
3
4
5
Koszty
kwalifikowalne (w
tym inwestycyjne
lub ogólne) w zł
Koszty ogólne
kwalifikowalne3
w zł
6
7
Koszty
2
niekwalifikowalne
w zł
8
Razem
1
2
3
Należy wpisać numer etapu, w ramach którego składany jest wniosek o płatność, w przypadku operacji jednoetapowej należy wpisać „1”.
Suma kosztów niekwalifikowalnych, w tym podatku VAT, gdy jest on kosztem niekwalifikowalnym.
Koszty ogólne kwalifikowalne określone w przepisach rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 15 października 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwracania pomocy finansowej
na realizację środków objętych osią priorytetową 4 – Zrównoważony rozwój obszarów zależnych od rybactwa, zawartą w programie operacyjnym „Zrównoważony rozwój sektora rybołówstwa i nadbrzeżnych obszarów rybackich 20072013” (Dz. U. Nr 177, poz. 1371) oraz rozporządzenia Rady (WE) nr 1198/2006 z dnia 27 lipca 2006 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Rybackiego (Dz. Urz. UE L 223 z 15.08.2006, str. 1) i rozporządzenia Komisji (WE) nr 498/2007 z dnia
26 marca 2007 r. ustanawiającego szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1198/2006 w sprawie Europejskiego Funduszu Rybackiego (Dz. Urz. UE L 120 z 10.05.2007, str. 1).
Strona 4 z 7
VI. INFORMACJE DOTYCZĄCE OPERACJI
1. Dotychczasowy oraz planowany przebieg rzeczowej realizacji operacji
2. Osiągnięte wskaźniki operacji
2.1. Operacja na rzecz wzmocnienia konkurencyjności i utrzymania atrakcyjności obszarów zależnych od
rybactwa
2.2. Operacja na rzecz restrukturyzacji i reorganizacji działalności gospodarczej
2.3. Operacja na rzecz dywersyfikacji zatrudnienia osób mających pracę związaną z sektorem rybactwa
2.4. Operacja związana z podnoszeniem wartości produktów rybactwa, rozwoju usług na rzecz
społeczności zamieszkującej obszary zależne od rybactwa
2.5. Operacja na rzecz ochrony środowiska i dziedzictwa przyrodniczego na obszarach zależnych od
rybactwa
2.6. Operacja na rzecz przywrócenia potencjału produkcyjnego sektora rybactwa, w przypadku jego
zniszczenia w wyniku klęski żywiołowej
2.7. Wpływ operacji na stan zatrudnienia
Wyszczególnienie
Przed realizacją operacji
Po realizacji operacji
1.1. Pracownicy zatrudnieni na podstawie
umowy o pracę (kobiety/mężczyźni)
/
/
1.2. Osoby świadczące usługi na podstawie
umów cywilnoprawnych (kobiety/mężczyźni)
/
/
3. Problemy napotkane w trakcie realizacji operacji oraz przyczyny ewentualnego nieosiągnięcia
zakładanego poziomu wskaźników
4. Harmonogram
Planowane wydatki
w kwartale
Planowane wydatki
w kwartale
Planowane wydatki
w kwartale
Planowane wydatki
w kwartale
......./……. r.∗
......./……. r.∗
......./……. r.∗
......./……. r.∗
Kategoria wydatków
Wydatki kwalifikowalne
Wydatki niekwalifikowalne
Wydatki ogółem
∗ należy uwzględnić wydatki planowane począwszy od kwartału następującego po kwartale, w którym złożono wniosek o płatność
Strona 5 z 7
VII. OŚWIADCZENIA BENEFICJENTA
1. Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są
prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, wykazane we wniosku koszty zostały poniesione i
wynikające z nich zobowiązania zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z
art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.)
2. Oświadczam, że na operację objętą wnioskiem nie uzyskałem pomocy z innych środków publicznych oraz, że
nie będę ubiegał się o przyznanie pomocy z innych środków publicznych.
3. Oświadczam, że realizacja operacji jest zgodna z zasadami Wspólnej Polityki Rybackiej.
4. Oświadczam, że dokumentacja związana z operacją przechowywana jest w:
Adres miejsca przechowywania dokumentów
Miejscowość i data
Podpis i pieczęć Beneficjenta/osoby reprezentującej Beneficjenta/pełnomocnika
Strona 6 z 7
VIII. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
1) poświadczone za zgodność z oryginałem przez upoważnionego pracownika urzędu marszałkowskiego lub
samorządowej jednostki kopie faktur lub dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej wraz
z dowodami zapłaty, zgodnie z zestawieniem dokumentów potwierdzających poniesione wydatki;
2) kosztorys powykonawczy – w przypadku gdy beneficjent zaliczył do kosztów kwalifikowanych wniesione
nakłady rzeczowe;
3) kopia aktu notarialnego stwierdzającego przeniesienie własności nieruchomości – w przypadku gdy wymaga
tego specyfika operacji;
4) poświadczone za zgodność z oryginałem przez upoważnionego pracownika urzędu marszałkowskiego lub
samorządowej jednostki kopie dokumentów potwierdzających odbiór lub wykonanie prac;
5) dokument potwierdzający podniesienie kwalifikacji zawodowych, w tym zaświadczenie o ukończeniu kursu
szkoły, szkolenia lub otrzymanych certyfikatach – w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji;
6) lista osób uczestniczących w kursach lub szkoleniach – w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji;
7) pisemne oświadczenie beneficjenta potwierdzające, że używane maszyny, urządzenia lub inny sprzęt w
okresie 5 lat poprzedzających rok ich nabycia nie zostały zakupione z udziałem środków publicznych – w
przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji;
8) pisemne oświadczenie beneficjenta potwierdzające, że nieruchomość w okresie 5 lat poprzedzających jej
nabycie nie była zakupiona z udziałem środków publicznych – w przypadku gdy wymaga tego specyfika
operacji;
9) dokumentacja fotograficzna zrealizowanej operacji – w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji;
10) wzory materiałów promocyjnych – w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji;
11) pisemne oświadczenie beneficjenta, że dokonał odpisów amortyzacyjnych środków trwałych – w przypadku
gdy wymaga tego specyfika operacji;
12) aktualny wyciąg z rachunku bankowego przeznaczonego do obsługi zaliczki, zawierający informację o
wysokości uzyskanych odsetek bankowych – w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji;
13) kopia umowy leasingu lub innych dokumentów potwierdzających nabycie rzeczy przez finansującego od
zbywcy za określoną kwotę ( wraz z wnioskiem o płatność, w ramach którego po raz pierwszy zostaną ujęte
raty zapłacone z tytułu wykonania umowy leasingu) – w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji;
14) kopia umowy leasingu wraz z harmonogramem spłat, w której przewidziane będzie przeniesienie prawa
własności przedmiotu leasingu na beneficjenta (wraz z wnioskiem o płatność, w ramach którego po raz
pierwszy zostaną ujęte raty zapłacone z tytułu wykonania umowy leasingu) - w przypadku gdy wymaga tego
specyfika operacji;
15) dokumenty potwierdzające przeniesienie praw własności rzeczy będących przedmiotem umowy leasingu na
beneficjenta (wraz z wnioskiem o płatność, w ramach którego będzie rozliczana ostatnia rata zapłacona z
tytułu wykonania umowy leasingu) – w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji;
16) pełnomocnictwo – w przypadku gdy zostało udzielone.
Strona 7 z 7