Wydruk deklaracji

ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300
01-204 Warszawa
www.swrn.org.pl
tel. 22 401 72 36
tel. / fax. 22 401 72 36
[email protected]
Szanowni Państwo,
Dziękujemy za wybór ubezpieczenia WARTA.
PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW
Niniejszy komplet dokumentów zawiera:
- deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki,
- deklarację celu / ulotkę informacyjną - grupowego ubezpieczenie na życie WARTA,
- deklarację przystąpienia do ubezpieczenia WARTA,
- druki przelewu / wpłaty składek.
Proszę o złożenie podpisu w miejscach oznaczonych " ", a także zwrócenie uwagi na oświadczenia / pytania, które
pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia WARTA, również oznaczone " " i wymagające udzielenia
odpowiedzi TAK / NIE.
Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem
zgłoszenia do ubezpieczenia.
Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie
jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie.
Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu
dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni
przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia.
Numer konta do wpłaty pierwszej składki: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721
Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać dostarczony do
Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty
można wysłać na poniższy adres:
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, 01-204 Warszawa
Zespół Stowarzyszenia WRN
GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA CAŁEJ RODZINY
Kto może przystąpić do ubezpieczenia? Osoba, która ukończyła 18 lat i nie ukończyła 67 rż. Ochrona trwa do ukończenia przez osobę ubezpieczoną 67 rż.
Zaliczenie stażu ubezpieczeniowego do okresów karencji - zaliczenie okresu opłacania składek z tytułu ubezpieczenia w poprzednich umowach
grupowego ubezpieczenia na życie.
Odpowiedzialność ubezpieczyciela jest wyłączona w przypadku zdarzeń powstałych w związku z wykonywaniem jednego z
poniżej wymienionych zawodów lub czynności:
górnik, konwojent przedmiotów wartościowych i pieniędzy, ochroniarz z pozwoleniem na broń, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 230V, kaskader, pirotechnik,
korespondent wojenny, żołnierz zawodowy, strażak, policjant, marynarz, ratownik, funkcjonariusz Biura Ochrony Rządu, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego,
Centralnego Biura Śledczego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego,treser zwierząt niebezpiecznych, opiekun zwierząt w zoo lub cyrku, akrobata, artysta cyrkowy,
sportowiec zawodowy, osoba wykonująca pracę: na platformie wiertniczej, w rafinerii, w tartaku, pod ziemią, pod wodą, przy zrywce albo wyrębie drzew i zwózce drewna,
na wysokościach powyżej 1 0 metrów, pracownik używający materiałów wybuchowych i łatwopalnych, pracownik rybołówstwa dalekomorskiego, personel samolotów.
Skumulowane świadczenia w PLN
Zdarzenia ubezp. zgodne z OWU Grupowe Ubezpieczenie na życie "WARTA
EKSTRABIZNES PLUS" zatwierdzone uchwałą Zarządu WARTA TU na Życie
nr 282/2015 z dnia 1 grudnia 2015 r.
WARIANT 1
WARIANT 2
Karencje
WARIANT 3
Zgon
Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy*
88 000
130 000
200 000
brak
Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego
88 000
130 000
200 000
brak
Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku
66 000
95 000
150 000
brak
Zgon ubezpieczonego na skutek zawału serca / udaru mózgu
44 000
50 000
65 000
6 m-cy
Zgon ubezpieczonego
6 m-cy
22 000
35 000
50 000
Osierocenie dziecka
3 000
5 000
7 500
6 m-cy
Zgon dziecka
3 000
3 000
3 000
6 m-cy
Zgon dziecka w wyniku wypadku
6 000
6 000
6 000
brak
Zgon noworodka
4 000
4 000
4 000
6 m-cy
Zgon rodzica / zgon rodzica małżonka, partnera
1 000
1 300
1 500
6 m-cy
500 / 1 000
700 / 1 400
300
350
450
brak
-
350
450
6 m-cy
3 000
5 000
7 500
6 m-cy
30
40
50
3 m-ce
Urodzenie się dziecka / urodzenie się dziecka z wadą wrodzoną
800 / 1 600
10 miesięcy
Utrata zdrowia
Trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku (za 1%)
Trwały uszczerbek ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru
mózgu
Poważne zachorowanie ubezpieczonego - wariant podstawowy,
rozszerzony, rozszerzony plus
Leczenie
Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego:
- w wyniku choroby
- w wyniku wypadku (do 14 dnia / od 15 dnia)
60 / 30
80 / 40
150 / 75
brak
- jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby
150
250
250
3 m-ce
- jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku NW
150
250
Operacja ubezpieczonego (5 klas) - suma ubezpieczenia
tak
Pomoc w nagłej potrzebie ASSISTANCE
250
brak
2 500
6 m-cy
tak
brak
tak
Wybór wariantu "X"
36 zł
SKŁADKA MIESIĘCZNA (w tym składka członk. odpowiednio 6 zł, 8 zł, 12 zł)
51 zł
72 zł
* wypadek przy pracy - to wypadek zakwalifikowany jako wypadek przy pracy w protokole powypadkowym BHP. W przypadku samozatrudnienia lub wykonywania pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej wypadek przy pracy to
zdarzenie zakwalifikowany jako wypadek przy pracy w karcie wypadku sporządzonej przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na wzorze ustalonym przez ministra właściwego do spraw pracy.
IMIĘ I NAZWISKO:
PESEL
Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki
ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany.
...............................................
.................................................................
data
własnoręczny czytelny podpis
Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia ___/dzień________/miesiąc______/rok do ubezpieczenia proponowanego
przez TUnŻ "WARTA" S.A. . Niniejszym zobowiązuję się wpłacać powyższą składkę miesięczną z góry do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc
ochrony (tj. np. za luty do 15 stycznia) na konto bankowe:
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa, prowadzone przez mBank SA, o numerze: 27 1160 2202 0000
0000 7958 8721
Jestem świadomy/a, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony.
Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do TUnŻ "WARTA" S.A. w terminach określonych w polisie.
Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie
odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN.
Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z
późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, TUnŻ "WARTA" S.A.
..........................................................
data
Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia
.................................................................
własnoręczny czytelny podpis
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie "WARTA" S.A.
UBEZPIECZENIE GRUPOWE
DEKLARACJA UCZESTNICTWA / ZMIANY PROGRAMU STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki
ul. Giełdowa 4A lok. 82
01-211 Warszawa
WARIANT 3 rodzinny - składka 60,00 zł PLN / miesiąc
Nazwa lub pieczątka ubezpieczającego
A.* X Dane ubezpieczonego
Zmiana danych ubezpieczonego
Imiona
Nazwisko
Zawód wykonywany
Data urodzenia
PESEL
Telefon kontaktowy
E-mail
B.* X Adres do korespondencji
Zmiana adresu do korespondencji
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
C.* X
Nr mieszkania
Dane uprawnionych do otrzymania świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego
Zmiana danych uprawnionych do otrzymania świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego
Poniższe wskazania osób dotyczą polis:
Imię i nazwisko / nazwa
* zaznaczyć jako właściwe pole
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
PESEL / REGON
% świadczenia
RAZEM
100%
D. Oświadczenia i podpisy
1. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszej deklaracji są kompletne i zgodne z moją najlepszą wiedzą.
2. Oświadczam, że przed dniem zawarcia na moją rzecz umowy ubezpieczenia wyraziłem/am zgodę na zawarcie na moją rzecz umowy
ubezpieczenia przez ubezpieczającego, co potwierdzam własnoręcznym podpisem na niniejszej deklaracji.
3. Wyrażam zgodę na zasięganie przez osobę upoważnioną przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie "WARTA" S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul.
Chmielnej 85/87 (zwanej dalej TUnŻ "WARTA" S.A.) od podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z którego porad i usług korzystałem, informacji o
moim stanie zdrowia, które mogą mieć wpływ na ustalenie moich praw do świadczenia lub wysokości świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia, a także
informacji zgromadzonych i przetwarzanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Powyższe oświadczenie składam w celu umożliwienia TUnŻ "WARTA" S.A.
realizacji uprawnień wynikających z dyspozycji art. 38 ust. 1 i 8 ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz.
U. z 2015 r., poz. 1844), art. 26 ust 3 pkt 7 ustawy z dnia 06 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j.Dz.U z 2016 r., poz. 186).
4. Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie TUnŻ ,,WARTA" S.A. moich danych osobowych, danych o stanie zdrowia przetwarzanych
przez każdego innego ubezpieczyciela, w celu i zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz realizacji umowy ubezpieczenia zawartej
na podstawie niniejszej deklaracji (w tym ustalenie przyczyn śmierci, prawa do świadczenia i jego wysokości).
5. Wyrażam również zgodę na przetwarzanie przez TUnŻ ,,WARTA" S.A. moich danych o stanie zdrowia i nałogach w zakresie niezbędnym do
celów związanych z zawarciem i wykonaniem umowy ubezpieczenia oraz na przekazywanie moich danych osobowych podmiotom prowadzącym
działalność reasekuracyjną na rzecz TUnŻ ,,WARTA" S.A., w tym za granicą.
6. Podanie danych jest dobrowolne. TUnŻ "WARTA" S.A., jako administrator danych informuje Panią/Pana o prawie dostępu do treści oraz poprawienia
swoich danych osobowych przetwarzanych w celach ubezpieczeniowych, statutowych, marketingowych - aktualnie i w przyszłości oraz w celu realizacji
obowiązków wynikających z innych przepisów prawa.
7. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody * na przetwarzanie - aktualnie i w przyszłości - w celach marketingowych moich danych osobowych, przez inne
podmioty z Grupy Warta, w szczególności przez TUiR "WARTA" S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. Chmielnej 85/87. *Prosimy zaznaczyć właściwe
8. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody * na wykorzystywanie - aktualnie i w przyszłości - informacji handlowych dotyczących TUnŻ "WARTA" S.A. i
TUiR "WARTA" S.A. drogą elektroniczną, zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną. *Prosimy zaznaczyć właściwe
Data podpisania
Czytelny podpis Ubezpieczonego
strona 1/2
9. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody * na otrzymywanie - aktualnie i w przyszłości - dla celów marketingu bezpośredniego TUnŻ "WARTA" S.A. i
TUiR "WARTA" S.A. telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (zgodnie z podanymi przeze mnie: numerem telefonu, adresem e-mail) oraz
automatycznych systemów wywołujących, zgodnie z ustawą Prawo telekomunikacyjne. *Prosimy zaznaczyć właściwe
10. Na podstawie niniejszej deklaracji wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach każdej umowy grupowego ubezpieczenia na
życie, zawartej przez tego samego ubezpieczającego. Jednocześnie oświadczam, że osobami uprawnionymi do otrzymania świadczenia z tytułu zgonu
ubezpieczonego w ramach każdej kolejnej umowy grupowego ubezpieczenia na życie, zawartej na moją rzecz na podstawie niniejszej deklaracji, są osoby
wskazane przeze mnie jako uprawnione w ramach pierwszej umowy grupowego ubezpieczenia na życie zawartej na moją rzecz na podstawie niniejszej
deklaracji (według stanu z dnia zawarcia na moją rzecz danej, kolejnej umowy ubezpieczenia), co nie wyłącza uprawnienia do zmiany lub odwołania osoby
uprawnionej w ramach umowy ubezpieczenia w każdym czasie obowiązywania tej umowy. Oświadczenie niniejsze jest ważne do czasu zmiany lub
odwołania.
11. Niniejszym upoważniam ubezpieczającego do odbierania w moim imieniu wszelkich oświadczeń i informacji, do których przekazywania
ubezpieczonemu zobowiązany jest ubezpieczyciel w związku z zawarciem, wykonywaniem i zmianą umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszej
deklaracji.
12. Niniejszym upoważniam TUnŻ ,,WARTA" S.A. do uznania wskazanego powyżej przeze mnie adresu korespondencyjnego za adres korespondencyjny
we wszystkich umowach ubezpieczenia zawartych na moją rzecz z TUnŻ ,,WARTA" S.A.
13. Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej otrzymałem/am i zapoznałem/am się z treścią warunków umowy, na
podstawie których zostanie zawarta umowa na mój rachunek.
Skargi, zażalenia, w tym reklamacje mogą być składane przez Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego z umowy ubezpieczenia do TUnŻ
,,WARTA" S.A. w formie pisemnej: na adres: skr. pocztowa 1013, 00-950 Warszawa 1, a ponadto w formie elektronicznej za pomocą formularza
www.warta.pl/reklamacje, telefonicznie pod nr 502 308 308 oraz w każdej jednostce TUnŻ ,,WARTA" S.A. na piśmie doręczonym osobiście lub w formie
ustnej do protokołu. TUnŻ ,,WARTA" S.A. rozpatrzy skargę, zażalenie, reklamację w terminie 30 dni od daty wpływu i udzieli odpowiedzi w
formie pisemnej przesyłką listową lub w formie elektronicznej na wniosek składającego skargę, zażalenie, reklamację. Szczegółowe informacje
dotyczące trybu wnoszenia i rozpatrywania skarg, zażaleń, reklamacji udostępniane są za pośrednictwem strony internetowej www.warta.pl. TUnŻ
,,WARTA" S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
.
E. Oświadczenia dotyczące osób przystępujących do Programu Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki
Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszej deklaracji:
a) nie przebywam oraz w ciągu ostatniego roku licząc od daty podpisania niniejszej deklaracji nie przebywałem/am na zwolnieniu lekarskim, dłuższym niż 30
kolejnych dni, za wyjątkiem sytuacji, gdy zwolnienie lekarskie dotyczy/dotyczyło tylko i wyłącznie: złamania kości kończyn dolnych lub górnych, skręcenia,
zwichnięcia kończyn dolnych lub górnych, usunięcia wyrostka robaczkowego, migdałków oraz zwolnienia lekarskiego na osoby trzecie (np. dziecko,
małżonek).
b) nie przebywam w szpitalu, hospicjum lub zakładzie opiekuńczo - leczniczym lub innej podobnej placówce.
c) nie posiadam orzeczenia o niezdolności do pracy, uprawnienia do otrzymania świadczenia rehabilitacyjnego, orzeczenia o niepełnosprawności zgodnie
z obowiązującymi przepisami prawa.
Deklarowana data przystąpienia do ubezpieczenia:
Data podpisania
Czytelny podpis Ubezpieczonego
strona 2/2
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS
Nazwisko:
ID członka:
Imię:
Wykształcenie:
PESEL:
Zawód wykonywany:
Adres korespondencyjny:
Nr tel.
stacjonarnego:
Nr tel. komórkowego:
Adres e-mail:
Osoba rekomendująca / polecająca nowego
członka:
OŚWIADCZENIE
Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w
szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez
Stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez
zamieszczenie na stronie internetowej.
Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z
późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w
niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie.
......................................................................
data
własnoręczny czytelny podpis
NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia)
Z dniem ............ - ...... - ...... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:
....................................................................................................., numer PESEL: ................................................
w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Zarząd Stowarzyszenia
Pierwszą składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu
dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą
początku okresu ubezpieczenia.
Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 stycznia, zaksięgowanie składki w dniu 29.12 do godziny 16.00.
nr rachunku odbiorcy:
nazwa odbiorcy
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki
27 1160 2202 0000 0000 7958 8721
odbiorca:
nazwa odbiorcy cd.
Stowarzyszenie Wspierania
Rozwoju Nauki
ul. Giełdowa 4A lok. 82
01-211 Warszawa
ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa
nr rachunku odbiorcy
27 1160 2202 0000 0000 7958 8721
*
waluta
P
kwota:
kwota
L
N
nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie
(wpłata)
zleceniodawca:
nazwa zleceniodawcy
nazwa zleceniodawcy
tytułem
tytułem:
Ubezpieczenie na życie WARTA +
Ubezpieczenie na życie WARTA + składka członkowska SWRN
składka członkowska SWRN
opłata
...................................................
pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy
opłata
Terminy płatności KOLEJNYCH składek - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochorny np. do 15 stycznia za miesiąc luty.