Pobierz wniosek
Transkrypt
Pobierz wniosek
Wrocław, dnia................................r. Wniosek o przeprowadzenie mediacji (dla konsumentów) Wnoszę o przeprowadzenie postępowania mediacyjnego przez mediator Dagnę Dzidowską, Dzidowską między: Konsumentem:........................................................................................................................................... Konsumentem: zamieszkałą/ym w ..............................................ul. .................................................................................. a Przedsiębiorcą: Przedsiębiorcą …................................................................................................................................................................. z siedzibą w .......................................................ul. .................................................................................. NIP: ....................................................................nr KRS: ......................................................................... reprezentowanym przez: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... w sprawie o (proszę o zwięzłe opisanie, czego dotyczy spór) ......................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Spór wynikł na tle umowy o …….................................................................................................................. Zawartej bezpośrednio /za pośrednictwem Internetu (proszę wybrać właściwą opcję), dnia......................... Wartość przedmiotu sporu wynosi (należy określić tylko w przypadku sporu o prawa majątkowe): ..................... PLN (słownie: ....................................................................................................................) Wyrażam zgodę na to, by mediator powiadomił drugą stronę o złożonym przeze mnie wniosku i uzyskał jej zgodę na rozpoczęcie procedury mediacyjnej. Oświadczam, że zapoznałem się Regulaminem Prowadzenia Mediacji i wyrażam zgodę na pokrycie kosztów mediacji, w tym opłaty rejestracyjnej, zgodnie z jego treścią. ………………....................... /podpis strony wnioskującej / Dane kontaktowe konsumenta: imię i nazwisko ....................................................... adres korespondencyjny: ....................................... ................................................................................ telefon: .................................................................... e-mail: ..................................................................... Dane kontaktowe przedsiębiorcy: nazwa: .............................................................. siedziba: ........................................................... …........................................................................ telefon: .............................................................. e-mail: ............................................................... Załączniki: 1. Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych konsumenta 2. Dokumenty uzasadniające wniosek o przeprowadzenie mediacji ( np. umowa o mediację lub inny dokument, w którym strony zobowiązały się poddać konkretny spór pod mediację, itp.) ........................................................................................................................................ Dagna Dzidowska mediator sądowy, prawnik Tel. 503 099 412 www.mediacje-dzidowska.pl e-mail: [email protected] ul. Krasińskiego 15a/7, 50-449 Wrocław