Deklaracja uczestnictwa w Projekcie osoby prawnej

Jurajski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej
w Subregionie Północnym Województwa Śląskiego
Deklaracja uczestnictwa w Projekcie osoby prawnej prowadzącej/
planującej założenie podmiotu ekonomii społecznej
lub działającej w obszarze ekonomii społecznej
Proszę czytelnie wypełnić formularz uczestnictwa w projekcie. Strony należy zaparafować
i w miejscu do tego wyznaczonym złożyć czytelny podpis.
1
Pełna nazwa osoby prawnej
2
Forma organizacyjno-prawna
(Proszę w odpowiednim miejscu
postawić X, w razie zaznaczenia pola Inne
należy podać jaki podmiot)
3
NIP
4
Adres do korespondencji





Stowarzyszenie
Fundacja
Jednostka Samorządu Terytorialnego
Spółdzielnia socjalna
Inne:
REGON
Telefon kontaktowy
Adres poczty elektronicznej
5
Okres funkcjonowania osoby prawnej
 Poniżej 5-ciu lat
 Powyżej 5-ciu lat
6
Przychody roczne osoby prawnej za ostatni
rok działalności
 Przychody roczne poniżej 100 000 PLN
 Przychody roczne powyżej 100 000 PLN
7
Działalność statutowa osoby prawnej
(proszę napisać w jakim obszarze
organizacja prowadzi działalność
statutową)
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Agencja Rozwoju Regionalnego w Częstochowie S.A.
42-202 Częstochowa, Al. Najświętszej Maryi Panny 24, oficyna lok.3
tel. 34 325 71 42, fax 34 360 57 47
e-mail: [email protected]
www.arr.czestochowa.pl
1
Jurajski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej
w Subregionie Północnym Województwa Śląskiego
8
Dane kontaktowe
osoby/osób
uprawnionych do
reprezentowania
osoby prawnej
Imię i nazwisko
Telefon
Adres poczty
elektronicznej
Imię i nazwisko
Telefon
Adres poczty
elektronicznej
9
Z jakiej formy wsparcia osoba prawna
korzysta uczestnicząc w innym projekcie
realizowanym w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki?

Nie korzysta ze wsparcia w innym projekcie
realizowanym w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki
 Korzysta ze wsparcia w innym projekcie realizowanym
w ramach PO KL w zakresie:
 Wsparcie szkoleniowe (wpisać tematykę szkoleń):
…………………………………….……….………
….….…………………………...…………………
….…………………………………………………
….…………………………………………………
…………………………………………………….
 Wsparcie doradcze (wpisać zakres doradztwa):
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
 Usługi prawne
 Usługi księgowe
 Usługi marketingowe
 Usługi wspierające rozwój partnerstwa lokalnego
na rzecz ekonomii społecznej
 Wizyty studyjne
 Udostępnienie infrastruktury






10 Z jakiej formy wsparcia osoba prawna
zamierza skorzystać w ramach oferty
Jurajskiego Ośrodka Wsparcia Ekonomii
Społecznej?
Wsparcie szkoleniowe
Wsparcie doradcze
Usługi prawne
Usługi księgowe
Usługi marketingowe
Usługi wspierające rozwój partnerstwa lokalnego
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Agencja Rozwoju Regionalnego w Częstochowie S.A.
42-202 Częstochowa, Al. Najświętszej Maryi Panny 24, oficyna lok.3
tel. 34 325 71 42, fax 34 360 57 47
e-mail: [email protected]
www.arr.czestochowa.pl
2
Jurajski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej
w Subregionie Północnym Województwa Śląskiego


na rzecz ekonomii społecznej
Wizyty studyjne
Udostępnienie infrastruktury
11 Czy osoba prawna prowadzi działalność
gospodarczą?


TAK
NIE
12 Czy osoba prawna otrzymała w bieżącym
roku kalendarzowym i dwóch
poprzedzających go latach pomoc de
minimis?

TAK (proszę podać łączną wartość otrzymanej
pomocy de minimis1 w euro)

NIE
Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że:
1) wyrażam zgodę na uczestniczenie w projekcie „Jurajski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej
w Subregionie Północnym Województwa Śląskiego” realizowanym przez Agencję Rozwoju
Regionalnego w Częstochowie S.A. w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 20072013 (PO KL),
2) spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie „Jurajski Ośrodek
Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie Północnym Województwa Śląskiego” zgodnie
z zapisami Regulaminu Projektu i Regulaminu Rekrutacji Uczestników do Projektu,
3) nie korzystam z tego samego zakresu wsparcia w innym projekcie realizowanym w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
4) zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą,
5) na warunkach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
wyrażam zgodę na używanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku/wypowiedzi przez Agencję
Rozwoju Regionalnego w Częstochowie S.A. dla celów działań informacyjno-promocyjnych
związanych z realizacją Projektu na stronie internetowej projektu oraz w materiałach
promocyjnych.
…………………………….
(Data)
………...………………………
(Podpis)
1
Należy dołączyć do Deklaracji uczestnictwa zaświadczenie/a o otrzymanej pomocy de minimis wraz z formularzem
informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Agencja Rozwoju Regionalnego w Częstochowie S.A.
42-202 Częstochowa, Al. Najświętszej Maryi Panny 24, oficyna lok.3
tel. 34 325 71 42, fax 34 360 57 47
e-mail: [email protected]
www.arr.czestochowa.pl
3