Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA UPRAW OD ZDARZEē LOSOWYCH (OWU 27)
UBEZPIECZAJĄCY: Nazwisko i imiĊ/nazwa: ................................................................................................... PESEL / Regon ** |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adres zamieszkania:
|_|_||_|_|_|
................................................................................................................
....................................
kod pocztowy
.........................................
gmina
adres e-mail
UBEZPIECZONY: Nazwisko i imiĊ/nazwa .......................................................................................................... PESEL / Regon ** |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adres zamieszkania:
|_|_||_|_|_|
................................................................................................................
................................... ............................................
kod pocztowy
adres e-mail
gmina
MIEJSCE UBEZPIECZENIA - adres: |_|_||_|_|_| .................................................................................................................. ............................................
kod pocztowy
gmina
OKRES UBEZPIECZENIA: od dnia~ D~ D~~ M~ M~~ R~ R~ R~ R~ do dnia ~ D~ D~~ M~ M~~ R~ R~ R~ R~
PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA:
I. Ubezpieczenie plonów lub roĞlin upraw gruntowych od zdarzeĔ losowych
Przedmiotem ubezpieczenia moĪe byü plon lub roĞliny nastĊpujących upraw:
1) buraków pastewnych, roĞlin ozdobnych, roĞlin motylkowych drobnonasiennych, zióá, lnu, konopi, roĞlin
energetycznych oraz roĞlin oleistych za wyjątkiem upraw rzepaku i rzepiku – od skutków gradobicia,
powodzi, przymrozków wiosennych;
2) lnu i konopi – od skutków huraganu;
3) traw áąk i pastwisk – od skutków powodzi;
4) zbóĪ, rzepaku i rzepiku - od skutków ognia.
Rodzaj uprawy
lub nasadzeĔ
i odmiana
Zakres
ubezpieczenia
(ryzyka)
Nr dziaáki
Klasa
gleby
Liczba plonów uzyskiwanych w okresie ubezpieczenia ……. ;
Areaá
[ha]
WydajnoĞü
[dt/ha]
lub obsada
[szt/ha]
jeden plon to:
1)
Cena
[zá/dt]
lub
[zá/szt]
Suma
ubezpieczenia
[zá na jeden ha]
Suma
ubezpieczenia
[zá]
masa ................ kg; 2) wartoĞü ................ zá
II. Ubezpieczenie plonów od ognia w trakcie technologicznego procesu suszenia
Przedmiotem ubezpieczenia moĪe byü plon: tytoniu, chmielu, zióá.
Rodzaj plonu [roĞlina]
Areaá [ha]
WydajnoĞü [dt/ha]
Cena [zá/dt]
Suma ubezpieczenia [zá]
Uprawa …………………..… zostaáa ubezpieczona w TUW „TUW” od ryzyka ………………….….. – polisa nr …………..…….…………....…
Liczba suszarni ……. ; liczba wsadów (suszu) ……. /suszarniĊ; jeden wsad (suszu) to: 1) masa ........... kg; 2) wartoĞü ............... zá
WN-06.01
III. Ubezpieczenie plonów lub roślin upraw prowadzonych w szklarniach lub tunelach foliowych
Przedmiotem ubezpieczenia może być plon lub rośliny upraw warzyw, roślin ozdobnych, ziół oraz rozsada
roślin:
1) od skutków zdarzeń losowych (gradobicia, przymrozków wiosennych, powodzi, huraganu, ognia,
podtopienia, eksplozji, obsunięcia się ziemi, tąpnięcia, lawiny, upadku statku powietrznego, uderzenia pioruna,
opadów śniegu);
2) od skutków wymarznięcia − ubezpieczenie możliwe pod warunkiem zawarcia umowy od zdarzeń losowych.
Rodzaj uprawy
i odmiana
Zakres ubezpieczenia
Pozycja szklarni
lub tunelu na szkicu
Wydajność [kg]
lub obsada [szt.]
Areał
[m2]
Liczba plonów uzyskiwanych w okresie ubezpieczenia ……. ;
Szkic położenia szklarni lub tuneli foliowych:
jeden plon to:
1)
Cena
[zł/kg lub zł/szt.]
Suma ubezpieczenia
[zł]
masa − ................ kg; 2) wartość − ............... zł
N↑
ZNIŻKI / ZWYŻKI SKŁADKI:
1) zawarta w TUW „TUW” umowa ubezpieczenia budynków wchodzących w skład gospodarstwa rolnego:
2) płatność składki:
* jednorazowa,
* w 2 ratach;
3) wypłacone odszkodowanie w okresie 12 miesięcy poprzedzających zawarcie umowy ubezpieczenia:
ZAŁĄCZONE DODATKOWE DOKUMENTY:
1) wykaz/szkic* działek
* tak ……………. szt. (liczba załączników),
2) kopia ortofotomapy
* tak ……………. szt. (liczba załączników),
3) protokół z lustracji upraw
* tak ……………. szt. (liczba załączników),
4) zdjęcia z lustracji upraw
* tak ……………. szt. (liczba załączników),
5) inne (jakie?):
*
*
*
*
* tak,
* nie;
* tak,
* nie.
nie;
nie;
nie;
nie;
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................
………………………………………………………………………………………………………………................................…………………………………...............
INNE INFORMACJE I UWAGI (m.in. że uprawy rolne są objęte realizacją konkretnych programów rolno-środowiskowych, itp.):
………………………………………………………………………………………………………………................................…………………………………..................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest
obowiązkowe.
Oświadczam, że:
1) przed zawarciem umowy ubezpieczenia upraw zostały mi doręczone i zapoznałam/em się z „Ogólnymi warunkami
ubezpieczenia upraw od zdarzeń losowych”, obowiązującymi w dniu złożenia niniejszego wniosku;
2) potwierdzam, że zapoznałam/em się z treścią pełnomocnictwa przedłożonego przez osobę zawierającą w imieniu
Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych ,,TUW” umowę ubezpieczenia;
3) przed złożeniem niniejszego wniosku nie wystąpiły zdarzenia wpływające negatywnie na przewidywany plon lub rośliny
uprawne;
4) uprawy nie są położone między ciekiem wodnym a wałem przeciwpowodziowym lub na terenach zalewowych – dotyczy ryzyka
powodzi;
5) podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą i podane zostały według mojej najlepszej wiedzy;
6) przyjmuję do wiadomości, że podanie niezgodnych z prawdą informacji może spowodować skutki prawne określone
w kodeksie cywilnym i konsekwencje wynikające z ww. ogólnych warunków ubezpieczenia;
7) do ubezpieczenia podałam/em cały areał danej uprawy, uprawianej w gospodarstwie rolnym;
8) zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Towarzystwo o wszystkich zmianach w podanych powyżej danych, jeśli takie
wystąpią przed zawarciem umowy ubezpieczenia lub w czasie jej trwania;
9) wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody** na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji i oświadczeń związanych
z wykonaniem zawartych przeze mnie umów ubezpieczenia.
* − właściwe zakreślić, ** − niepotrzebne skreślić.
....................................................................................................
data, pieczęć i podpis przedstawiciela TUW „TUW”
WN-06.01
..............................................................................
data i czytelny podpis Wnioskodawcy