Wniosek o wydanie orzeczenia

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA
O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Nr sprawy ............................
...................................... dnia ............................
Imię i nazwisko dziecka
.....................................................................................................
Nr PESEL dziecka
.....................................................................................................
Data urodzenia dziecka
........................................ miejsce urodzenia ..............................
Adres zamieszkania dziecka
.....................................................................................................
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka
……................................................................
Nr dowodu osobistego (paszportu)
.......................................................................
Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka
........................................................................
Adres zam. przedstawiciela ustawowego dziecka
.......................................................................
Do Powiatowego Zespołu do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności w Sanoku
38-500 Sanok, ul. Konarskiego 24
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla celów*:
• Zasiłku pielęgnacyjnego,
• Świadczenia pielęgnacyjnego
• Inne (jakie?) ............................................................................................................................
Oświadczam, że*:
1. dziecko pobiera* (do kiedy ...............) /pobierało* zasiłek pielęgnacyjny (do kiedy ............)
2. składano* / nie składano* uprzednio wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności
kiedy................................. z jakim skutkiem...................................
3. dziecko może* / nie może* przybyć na badanie przedmiotowe (jeżeli nie może, to należy
załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z
powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby),
4. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych,
konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone
zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia
zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
5. Sytuacja społeczno-zawodowa dziecka:
 Dziecko uczęszcza*, nie uczęszcza* do przedszkola:
ogólnodostępnego*, integracyjnego*, specjalnego* w wymiarze .......... godzin tygodniowo
 Dziecko uczęszcza do szkoły ogólnodostępnej*, integracyjnej*, specjalnej*:
samodzielnie*, niesamodzielnie*, w wymiarze ..............godzin tygodniowo,
 Korzysta*, nie korzysta* z nauczania indywidualnego, w wymiarze........godzin tygodniowo
 Korzysta*, nie korzysta* ze świetlicy szkolnej*, stołówki szkolnej*.
6. dziecko nie posiada* / posiada* opinię z Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej.
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a
odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Do wniosku dołączam kopie posiadanej dokumentacji medycznej dotyczącej stanu zdrowia
dziecka.*
……………………………………………………...
podpis przedstawiciela ustawowego dziecka
*niepotrzebne skreślić
INFORMACJA
o zakresie opieki i pielęgnacji sprawowanej nad dzieckiem przez
osobę ubiegającą się o zasiłek (świadczenie) pielęgnacyjny
Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o zasiłek pielęgnacyjny
.........................................................
Imię i nazwisko dziecka
.........................................................
Data urodzenia
.........................................................
Miejsce zamieszkania
.............................................................................................
I. Zakres sprawowanej opieki i pielęgnacji:
1. dziecko jest leżące*, porusza się: samodzielnie*, o kulach*, na wózku inwalidzkim*, z
pomocą drugiej osoby;
2. przyjmuje pokarmy samodzielnie*, jest karmione przez druga osobę*, wymaga stosowania
specjalnej diety* (jakiej?)
.............................................................................................
3. rodzaj ograniczenia innych czynności (np. mycie się, ubieranie, załatwianie czynności
fizjologicznych, itp.)
.............................................................................................
4. rodzaj i częstotliwość zabiegów pielęgnacyjnych wykonywanych w ciągu dnia
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
5. rodzaj i liczba zabiegów rehabilitacyjno-leczniczych wykonywanych w domu i poza domem
w ciągu dnia*, tygodnia*, miesiąca*
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
6. częstotliwość wizyt lekarskich w domu*, poza domem* w tygodniu*, w miesiącu*
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.
* niepotrzebne skreślić
..........................................
miejscowość
.......................................
data
..............................................
podpis osoby ubiegającej się
o wydanie orzeczenia
Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
Miejscowość ....................................................
Data…......................................................
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności w Sanoku
Imię i Nazwisko
...............................................................................................
Data urodzenia
.................................... miejsce urodzenia ..............................
Adres zamieszkania
......................................................................................................
PESEL
.......................................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego .......................................................................................................
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego,
stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja- rodzaje, czas trwania,
pobyty w szpitalu, sanatorium
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Ocena wyników leczenia, rokowania (trwałość uszkodzenia, możliwość poprawy), dalsze
leczenie i rehabilitacja
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym
zakresie
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych (w załączeniu)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
7. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej
pacjenta?
Tak / Nie*
Od kiedy pacjent posiada dokumentacją medyczną? (rok) .....................................................
Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie?
(rok) ...................................
W/w Pan/i wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej
egzystencji.
Tak / Nie*
W/w Pan/i jest trwale niezdolny do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do
spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności.
Tak / Nie*
........................................................................
pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie
* niepotrzebne skreślić