zaświadczenie lekarskie

___________________________
____________________ dnia _________________
(pieczęć poradni)
(miejscowość)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Nazwisko i imię
_____________________________________________________________
Zamieszkały (a)
_____________________________________________________________
Data urodzenia
_____________________________________________________________
PESEL
___________________________
Rozpoznanie
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Cel wydania zaświadczenia ________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________
(podpis i pieczęć lekarza)