pobierz druk zgłoszenia - Stajnia Karmen Niekłonice

Komentarze

Transkrypt

pobierz druk zgłoszenia - Stajnia Karmen Niekłonice
ZGŁOSZENIE NA ZAJĘCIA
Imię i nazwisko………………………………………………........…………………………..
Wiek …………………………………......................................................................................
Adres …………………………………………………………………………………………………
……………………………………............................................................................................
telefon kontaktowy …………………………………………………........................................
Oświadczam, że nie są mi znane żadne przeciwwskazania zdrowotne lub inne do uprawiania przeze
mnie rekreacyjnej jazdy konnej.
Oświadczam też, że zapoznałam/em się z regulaminem Stajni Karmen, akceptuję jego treść
i zobowiązuję się go przestrzegać.
Wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji i czynności związanych z leczeniem, hospitalizacją
w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego/dziecka*.
Jestem świadomy/a, iż jazda konna jest sportem podwyższonego ryzyka i we własnym zakresie
posiadam stosowne ubezpieczenie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stajnię Karmen – Mirosław
Nowak .(Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity:
Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
Data ……………………………………………Podpis………………………………………………
Zgłoszenie dla osób nieletnich (dodatkowo wypełnia pełnoletni opiekun)
Ja, …………………………………………………………………………,oświadczam, że wyrażam zgodę
na uczestniczenie w zajęciach jazdy konnej …………………………………………………… (osoby
nieletniej będącej pod moją opieką) oraz stwierdzam, że nie są mi znane żadne przeciwwskazania
zdrowotne lub inne do uprawiania przez nią/niego rekreacyjnej jazdy konnej
Oświadczam też, że zapoznałam/em się z regulaminem Stajni Karmen, akceptuję jego treść
i zobowiązuję się go przestrzegać.
Data ……………………………………………Podpis………………………………………………