wniosek o nadanie medalu prezesa

WNIOSEK O NADANIE MEDALU PREZESA
STOWARZYSZENIA ELEKTRYKÓW POLSKICH
Wnosimy o nadanie Medalu Prezesa SEP produktowi/technologii*) (nazwa)
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
prezentowanemu na targach/wystawie*) (nazwa) ....................................................................................
..................................................................................................................................................................
Informacja o firmie wnioskującej
1. Pełna i skrócona nazwa firmy ...............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
1.1. Rok założenia .......................................
1.2. Adres, telefon, fax, e-mail ..................................................................................................................
1.3. Imię i nazwisko Prezesa/Dyrektora*) firmy
...................................................................................................................................................................
1.4. Osoba wyznaczona do kontaktów (także telefon, fax, e-mail)
...................................................................................................................................................................
1.5. Informacje o firmie:
certyfikaty (np. ISO 9000, 14000, rekomendacje, wyróżnienia, nagrody itp.)
......................................................................................................................................................
-
......................................................................................................................................................
inne informacje (wg uznania, ewent. w postaci załączników)
......................................................................................................…….........................................
Informacje o produkcie/technologii*)
2.1. Pełna nazwa .....................................................................................................................................
2.2. Przeznaczenie ..................................................................................................................................
2.3. Rok skonstruowania/wytworzenia/wdrożenia*) ................................................................................
2.4. Opis produktu/technologii*), certyfikaty, świadectwa badania, wyróżnienia, patenty, wzory użytkowe
(ewent. w formie kserokopii) - w załączeniu.
2.5. Serwis produktu, ewent. doświadczenia z użytkowania, dokumentacja dla użytkownika - w załączeniu.
2.6. Opinie użytkowników - w załączeniu (ewent. w formie kserokopii).
2.7. Inne dokumenty lub informacje, mogące być pomocne przy ocenie (w załączeniu).
2.8. Oświadczenie, że produkt wyprodukowany został w firmie zarejestrowanej i opłacającej podatek VAT
na terenie Polski.
2.9. Oświadczenie, że produkt nie narusza praw autorskich innych podmiotów prawa.
2.10. Oświadczenie o zapoznaniu się z regulaminem przyznawania „Medalu Prezesa SEP za krajowy
produkt z obszaru elektryki” i akceptowaniu jego postanowień.
2.11. Dowód wniesienia opłaty zgłoszeniowej – kopia przelewu bankowego.
Opłatę zgłoszeniową wynoszącą wartość minimalnego wynagrodzenia w kraju w bieżącym roku +23% VAT
należy przekazać na rachunek ZG SEP:
Bank Zachodni WBK S.A. 17 1500 1777 1217 7011 1380 0000 z dopiskiem „Medal Prezesa SEP”.
Oświadczamy, że jesteśmy podatnikiem uprawnionym do otrzymywania faktur VAT i posiadamy numer
identyfikacyjny NIP ……………..........…………………...........……………………………………………...…..…
Pełna nazwa firmy (do faktury) …….……..……………........…………………………………………...................
..........................................................................................................................................................................
Podpisy wnioskujących i pieczątka firmy
Załączniki: (wyszczególnić)
*)
niepotrzebne skreślić.