Wniosek - ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZE
LOSOWYCH
I. DANE OGÓLNE
1. Nazwa firmy i adres Ubezpieczaj cego.
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. Nazwa firmy i adres Ubezpieczonego, je eli jest inn osob ni Ubezpieczaj cy.
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Je eli Ubezpieczony jest inna osob ni Ubezpieczaj cy prosimy o odpowiedzi na poni sze pytania
oddzielnie dla Ubezpieczaj cego i Ubezpieczonego.
3. Status prawno-finansowy
..............................................................................................................................................
4. Rodzaj dzia alno ci (produkcji)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
5. Posiadane dodatkowe lokalizacje (dzia alno i adres).
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Je eli Ubezpieczaj cy/ Ubezpieczony posiada wi cej ni jedn
poni sze pytania dla ka dej z lokalizacji oddzielnie.
lokalizacj
prosimy o odpowiedzi na
6. Rodzaj u ywanych surowców
..............................................................................................................................................
7. Rodzaj produkcji gotowej
..............................................................................................................................................
8. Produkcja (dzia alno ) uboczna
..............................................................................................................................................
9. Czy u ywane s niebezpieczne technologie? ......................
Je li tak, to jakie?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
10. Czy stosowane s materia y atwopalne?................
Je li tak, to jakie?
1
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
11. Czy stosowane s materia y wybuchowe? ...............
Je li tak, to jakie?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
12. Czy budynki, w których prowadzona jest dzia alno s w asno ci Ubezpieczaj cego/
Ubezpieczonego?
..............................................................................................................................................
a) Je li tak, prosimy poda rok budowy poszczególnych obiektów:
- najstarszy .................................................................................................................
- najnowszy ................................................................................................................
b) przeprowadzone remonty kapitalne - rok .....................................................................
c) stan obiektów zg aszanych do ubezpieczenia
........................................................................................................................................
13. Czy jest w asna stacja paliw? (po
enie, rodzaj i pojemno
zbiorników, sposoby
zabezpieczenia)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
14. Opis zagro
naturalnych ze szczególnym uwzgl dnieniem ryzyka powodzi dla ww. lokalizacji.
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
................................................................................................
II. ZASTOSOWANE ZABEZPIECZENIA
1. Ga nice
- rodzaj ..............................................................................................................................................
- ilo ..............................................................................................................................................
- data legalizacji
..............................................................................................................................................
- czy umieszczone s w widocznych miejscach
..............................................................................................................................................
2. Hydranty
- rodzaj sieci
..............................................................................................................................................
- ci nienie
..............................................................................................................................................
- rozmieszczenie
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Baseny (lub inne zbiorniki przeciwpo arowe)
..............................................................................................................................................
- pojemno .......................................................................................................................
- ilo pomp .......................................................................................................................
- czy pompy s sprawne? .................................................................................................
2
4. Z jakich róde dostarczana jest woda? (wodoci g publiczny, studnia, rzeka, jezioro,
zaporowy)
..............................................................................................................................................
5. Czy znajduj si samoczynne urz dzenia ga nicze? ....................
- je eli tak prosimy wymieni jakie
zbiornik
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
- jakie mienie chroni
..............................................................................................................................................
- jaki % mienia jest obj ty t ochron
..............................................................................................................................................
6. Czy znajduj si elektroniczne urz dzenia sygnalizuj ce powstanie po aru (prosimy wymieni jakie)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
- jakie mienie chroni
..............................................................................................................................................
- jaki % mienia jest obj ty t ochron
..............................................................................................................................................
7. Czy jest w asna stra po arna? ...........................................................................................
- liczba osób zatrudnionych ...............................................................................................
- liczba osób na jedn zmian ............................................................................................
- cz stotliwo
szkole ......................................................................................................
- wyposa enie ...................................................................................................................
..............................................................................................................................................
8. Odleg
od najbli szej jednostki Zawodowej Stra y Po arnej .........................................
- przybli ony czas dojazdu ..................................................................................................
- sposób zawiadamiania ZSP ..............................................................................................
- czy stra ma atwy dost p do wszystkich budynków .........................................................
9. Czy s oznakowane:
- drogi po arowe ................................................................................................................
- drogi ewakuacyjne............................................................................................................
- wyj cia ewakuacyjne ........................................................................................................
- miejsca gdzie znajduje si sprz t przeciwpo arowy ..........................................................
.
10. Czy drogi i wyj cia wymienione w pkt 9 s zawsze wolne? .............................................
3
11. Czy na ca ym terenie obowi zuje zakaz palenia tytoniu? ..................................................
- czy s wyznaczone miejsca palenia tytoniu .......................................................................
12.Czy teren (w danej lokalizacji) jest podzielony na kilka samodzielnych jednostek (np. budynków)
........................................................................................................................
- je li tak to na ile ...............................................................................................................
- czy budynki s w zabudowie lu nej czy zwartej ...............................................................
- jaka jest najwi ksza odleg
pomi dzy budynkami ........................................................
- jaka jest najmniejsza odleg
pomi dzy budynkami .......................................................
13. Jaki obszar zajmuje zak ad (g ówna lokalizacja)?..............................................................
14. Z jakich materia ów zbudowane s budynki?
- palne ..............................................................................................................................................
- niepalne
..............................................................................................................................................
rodzaj pokrycia dachu
- palny
..............................................................................................................................................
- niepalny
..............................................................................................................................................
15. Czy s ogniomury?...........................................................................................................
- wysoko
- grubo
ponad najwy szym dachem..............................................................................
ogniomuru (najwi ksza, najmniejsza)..................................................................
16. Rodzaj zastosowanego ogrzewania budynków
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
- czy s u ywane piecyki – jakie?
..............................................................................................................................................
- czy jest w asna kot ownia ...............................................................................................
- na jaki opa
..............................................................................................................................................
- jak sk adowany jest opa
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
17. Czy przy produkcji jest u ywany otwarty ogie ?..............................................................
18. W jaki sposób sk adowane s towary?
- w magazynach..................................................................................................................
- na wolnym powietrzu .......................................................................................................
19. Czy zatrudniony jest specjalista do spraw ppo .? .............................................................
20. Czy dokonywane s kontrole ppo .?.................................................................................
4
- jak cz sto..........................................................................................................................
- czy komisyjnie .................................................................................................................
- ile osób ............................................................................................................................
- czy jest instrukcja w sprawie kontroli ...............................................................................
- wydane zalecenia z ostatniej kontroli
..............................................................................................................................................
czy wydane zalecenia s realizowane ...................................................................................
Prosimy za czy kopi ostatniego za wiadczenia wystawionego przez upowa nionego eksperta o
sprawno ci zastosowanych zabezpiecze .
21. Czy obiekty dozorowane s przez stra ników?..................................................................
- ca odobowo ..................................................................................................................
- je li nie, to w jakich godzinach .....................................................................................
22. Czy praca w firmie przebiega ca odobowo?.........................
Je li nie, to w jakich godzinach?
..............................................................................................................................................
III. DANE DOTYCZ CE UBEZPIECZENIA
1. Miejsce ubezpieczenia
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. Okres ubezpieczenia
..............................................................................................................................................
3. Informacje szczegó owe dotycz ce przedmiotu ubezpieczenia:
Przedmiot
ubezpieczenia
4. Szkodowo
Data szkody
Zakres
ubezpieczenia
Suma
ubezpieczenia
w ci gu ostatnich 5 lat
Przyczyna szkody
Wg jakiej
warto ci
Wielko
System
ubezpieczenia
szkody
Uwagi
Wysoko
otrzymanego
odszkodowania
w przypadku braku miejsca prosimy za czy osobny wykaz szkód
wiadczamy, e wszystkie informacje podane we wniosku s prawdziwe i przyjmujemy do
wiadomo ci, e niniejszy wniosek wraz z wszystkimi innymi dostarczonymi przeze mnie
informacjami mo e stanowi podstaw umowy ubezpieczenia oraz jej integraln cz .
Podpisanie niniejszego wniosku nie zobowi zuje wnioskodawcy ani Avivy do zawarcia umowy
ubezpieczenia.
Data
Podpis Ubezpieczaj cego
5