Transport od 2013 r.
Transkrypt
Transport od 2013 r.
Nazwa / pieczątka: T Regon: numer formularza: okres sprawozdawczy: ransport Formularz danych do naliczania opłat Miejsce rejestracji podmiotu gospodarczego: Gmina: Powiat: numer umowy: EkoKoncept s.c. Lp. Rodzaj silnika spalinowego Rodzaj paliwa benzyna silnikowa 1 Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 31.12.1992 r. gaz płynny propan-butan olej napędowy biodiesel benzyna silnikowa Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.1993 r. - 31.12.1996 r. gaz płynny propan-butan 2 lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie olej napędowy wymagań EURO 1* biodiesel benzyna silnikowa Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.1997 r. - 31.12.2000 r. gaz płynny propan-butan 3 lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie olej napędowy wymagań EURO 2* biodiesel benzyna silnikowa gaz płynny propan-butan sprężony gaz ziemny (silniki Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych fabrycznie przystosowane po raz pierwszy w okresie 01.01.2001 r. - 31.12.2005 r. do zasilania gazem) 4 lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie sprężony gaz ziemny (silniki wymagań EURO 3* przebudowane) olej napędowy biodiesel benzyna silnikowa gaz płynny propan-butan Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 31.12.2005 r. lub z 5 dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4* sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem) sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane) olej napędowy biodiesel benzyna silnikowa gaz płynny propan-butan 6 Silniki w samochodach osobowych z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5* sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem) sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane) olej napędowy biodiesel Roczne zużycie paliw: [Mg] lub [l] Lp. Rodzaj silnika spalinowego Rodzaj paliwa benzyna silnikowa Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie gaz płynny propan-butan 7 całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r. olej napędowy biodiesel Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe 8 zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.1993 r. - 30.06.1997 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1* benzyna silnikowa Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe 9 zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.07.1997 r. - 30.06.2001 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2* benzyna silnikowa gaz płynny propan-butan olej napędowy biodiesel gaz płynny propan-butan olej napędowy biodiesel benzyna silnikowa gaz płynny propan-butan Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe 10 zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 30.07.2001 r. - 30.06.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3* sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem) sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane) olej napędowy biodiesel benzyna silnikowa gaz płynny propan-butan Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie sprężony gaz ziemny (silniki całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe fabrycznie przystosowane 11 zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 30.06.2006 r. do zasilania gazem) lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie sprężony gaz ziemny (silniki wymagań EURO 4* przebudowane) olej napędowy biodiesel benzyna silnikowa gaz płynny propan-butan Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe z 12 dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5* sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem) sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane) olej napędowy biodiesel Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej benzyna silnikowa masie całkowitej powyżej 3,5 Mg, z wyjątkiem 13 olej napędowy autobusów, zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r. biodiesel Silniki w autobusach o dopuszczalnej masie całkowitej olej napędowy 14 powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r. biodiesel Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej sprężony gaz ziemny (silniki masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po przebudowane) 15 raz pierwszy w okresie 01.10.1993 r. - 30.09.1996 r. lub olej napędowy z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań biodiesel EURO 1* Roczne zużycie paliw: [Mg] lub [l] Lp. Rodzaj silnika spalinowego Rodzaj paliwa Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej sprężony gaz ziemny (silniki masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po przebudowane) 16 raz pierwszy w okresie 01.10.1996 r. - 30.09.2001 r. lub olej napędowy z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2* biodiesel sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem) Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po 17 raz pierwszy w okresie 01.10.2001 r. - 30.09.2006 r. lub sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane) z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań olej napędowy EURO 3* biodiesel sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem) Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po 18 raz pierwszy w okresie 01.10.2006 r. - 30.09.2009 r. lub sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane) z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4* olej napędowy biodiesel Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej 19 masie całkowitej powyżej 3,5 Mg z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5* sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem) sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane) olej napędowy biodiesel 20 Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz olej napędowy pierwszy do dnia 30.06.2001 r. biodiesel Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.07.2001 r. - 31.12.2003 r. lub z 21 dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu I** Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.2004 r. - 31.12.2007 r. lub z 22 dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu II** olej napędowy biodiesel olej napędowy biodiesel Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz olej napędowy 23 pierwszy po dniu 01.01.2008 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA** biodiesel benzyna silnikowa 24 Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych do 1999 r. gaz płynny propan-butan olej napędowy biodiesel benzyna silnikowa Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych w latach 2000 - 2003 gaz płynny propan-butan 25 lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie olej napędowy wymagań etapu I** biodiesel benzyna silnikowa Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych w latach 2004 - 2008 gaz płynny propan-butan 26 lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie olej napędowy wymagań etapu II** biodiesel Roczne zużycie paliw: [Mg] lub [l] Lp. Rodzaj silnika spalinowego Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i 27 urządzeniach z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA** 28 Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych do 2007 r. Rodzaj paliwa Roczne zużycie paliw: [Mg] lub [l] olej napędowy biodiesel olej napędowy biodiesel Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych po olej napędowy 29 2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie biodiesel wymagań etapu IIIA** 30 Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej olej napędowy wyprodukowanych do 2007 r. biodiesel Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej olej napędowy 31 wyprodukowanych po 2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA** biodiesel benzyna silnikowa Silniki w innych pojazdach samochodowych o 32 dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg i w motorowerach gaz płynny propan-butan olej napędowy biodiesel *Dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1, 2, 3, 4 lub 5 jest wyciąg ze świadectwa homologacji lub odpowiadający mu dokument wystawiony przez producenta bądź upoważnionego przedstawiciela producenta, potwierdzający homologację pojazdu czy też silnika pojazdu w zakresie emisji zanieczyszczeń zawartych w spalinach, zgodnie z wymaganiami określonymi dla: 1) samochodów osobowych i samochodów o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe w serii 01 lub późniejszej poprawek do Regulaminu 83 EKG ONZ albo równoważnych dyrektywach Unii Europejskiej, o których mowa w przepisach o homologacji pojazdów, 2) pojazdów samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg w serii 02 (poziom wymagań A) lub późniejszej poprawek do Regulaminu 49 EKG ONZ albo równoważnych dyrektywach Unii Europejskiej, o których mowa w przepisach o homologacji pojazdów. **Dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu I, etapu II lub etapu IIIA jest wyciąg ze świadectwa homologacji, kopia certyfikatu homologacji typu silnika lub odpowiadający im dokument wystawiony przez producenta bądź upoważnionego przedstawiciela producenta, potwierdzający homologację silnika w zakresie emisji zanieczyszczeń zawartych w spalinach, zgodnie z wymaganiami określonymi w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 października 2003 r. w sprawie zasadniczych wymagań dla silników spalinowych w zakresie ograniczenia emisji zanieczyszczeń gazowych i cząstek stałych przez te silniki (Dz. U. Nr 220, poz. 2180), rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2005 r. w sprawie szczegółowych wymagań dla silników spalinowych w zakresie ograniczenia emisji zanieczyszczeń gazowych i cząstek stałych przez te silniki (Dz. U. Nr 202, poz. 1681), Regulaminie 96 EKG ONZ lub dyrektywie 97/68/WE Parlamentu Europejskiego i Rady. wypełnił:............................................................................... telefon................................. fax................................