Oświadczenie współwłaściciela

……………………..…….…….
Miejscowość, data
Oświadczenie współwłaściciela nieruchomości o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie
termomodernizacji budynku w ramach projektu pn. „Przeciwdziałanie niskiej emisji poprzez
wymianę źródeł ciepła i budowę instalacji odnawialnych źródeł energii w budynkach
mieszkalnych jednorodzinnych na terenie Gminy Psary” współfinansowanego z Unii
Europejskiej ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020
.............................................................
(imię i nazwisko)
.............................................................
.............................................................
(adres zamieszkania)
.............................................................
(seria i numer dowodu osobistego)
Niniejszym oświadczam, że będąc współwłaścicielem budynku położonego na działce nr
…………............… położonej w ………………………………………………. (adres), wyrażam zgodę
na
przeprowadzenie
termomodernizacji
budynku
mieszkalnego
w ramach
projektu
pn.
„Przeciwdziałanie niskiej emisji poprzez wymianę źródeł ciepła i budowę instalacji odnawialnych
źródeł
energii
w budynkach
mieszkalnych
jednorodzinnych
na
terenie
Gminy
Psary”
współfinansowanego z Unii Europejskiej ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata
2014-2020 oraz wypłatę dotacji współwłaścicielowi ...............................................................… (imię
i nazwisko wnioskodawcy) ubiegającemu się o udział w wyżej wymienionym projekcie.
.....................……….........., dnia.............…..........
(miejscowość)
..........................................................
(czytelny podpis)