Zgłoszenie budynku do ewidencji.

Pierwsza rejestracja / Zmiana - stan przed zmianą / Zmiana - stan po zmianie 1)
ZłoŜyć w Starostwie Powiatowym
pokój 209
..........................................., dnia ......................................
Wniosek
o wprowadzenie zmian w ewidencji gruntów i budynków
Starosta Wejherowski
ul. 3-go Maja 4
84-200 Wejherowo
Zgłaszający1:
......................................................................................................................................................
nazwisko i imiona oraz imiona rodziców (osoby fizyczne) lub skrócona i pełna nazwa osoby prawnej / organu / jednostki
............................................................................................................................................
adres zamieszkania (osoby fizyczne) bądź siedziba osoby prawnej / organu / jednostki organizacyjnej
.................................................
tel. kontaktowy ...............................
informacja czy zgłaszający jest cudzoziemcem
Zgłaszam zmiany danych ewidencyjnych dotyczących budynków:
o numerach ewidencyjnych: ............................... ............................. ............................... .............................
połoŜonych w gminie .......................................................
obręb ...................................................
na działce ……….............................................................
Wnoszę o wprowadzenie zmian do ewidencji gruntów i budynków oraz Ŝądam natychmiastowego wykonania
decyzji o wpisie2.
Do zgłoszenia dołączam:
1. Wyrys z mapy ewidencyjnej lub kopię mapy pomiaru powykonawczego z zaznaczonymi budynkami3
2. Zaświadczenie o samodzielności lokalu4 szt. ........
3. Podstawowe dane techniczne budynku2 szt. ........
4. Opis lokali2 szt. ........
5.………………………………………………..
.....................................................
5
podpis
Ilość załączników: ............ szt
(Miejsce na adnotacje urzędowe)
1
W przypadku, gdy zgłaszający nie jest zarejestrowany w ewidencji gruntów i budynków jako właściciel bądź wieczysty uŜytkownik, naleŜy
okazać dokument określający jej prawa własności do budynku lub lokalu oraz do gruntu, na którym posadowiony jest budynek (akt
notarialny, wypis z Kw), bądź dokument określających inne prawa niŜ własność (decyzja).
W przypadku gdy zgłaszający działa w imieniu właściciela, naleŜy okazać upowaŜnienie.
2
Niepotrzebne skreślić
3
Zgłaszane budynki (lub budynek w którym znajduje się zgłaszany lokal) naleŜy obwieść kolorem Ŝółtym
4
Tylko dla lokali rejestrowanych po raz pierwszy (w tym dla powstałych z podziału lokalu)
5
W przypadku braku podpisu wszystkich właścicieli wszczęte będzie postępowanie administracyjne z udziałem wszystkich stron
ZZ-3BL
Pierwsza rejestracja / Zmiana - stan przed zmianą / Zmiana - stan po zmianie 1)
Podstawowe dane techniczne budynku
dotyczy całości / części budynku 1)
PołoŜenie budynku ......................................... / ................................ / ............................... / ...............................
gmina
Liczba kondygnacji
nadziemne
podziemne
obręb
Rodzaj materiału ścian
nr ewidencyjny budynku
Liczba lokali3)
nieruchomości
2)
nr ewidencyjny działki
Data przystąpienia
do uŜytkowania 5)
inne
Mur / drewno / inne 4)
Tabela A - budynki bez lokali samodzielnych
(np. budynki mieszkalne jednorodzinne, inne budynki niemieszkalne-rekreacyjne, itp.)
Pole powierzchni
uŜytkowej
Główna funkcja
budynku
Inne funkcje
budynku
PKOB7:
KŚT7:
1)
Pole powierzchni :
przyjęto z projektu
wykonano obmiar
Tabelę B wypełnić jedynie dla budynku, w którym znajdują się samodzielne lokale.
Tabela B
Pole powierzchni
uŜytkowej
Główna funkcja
budynku
Inne funkcje
budynku
PKOB7:
lokali
pomieszczeń
przynaleŜnych6
KŚT7:
Pole powierzchni1):
przyjęto z projektu
wykonano obmiar
Sporządził:
...............................................
Podpis
1)
........................................
Miejscowość
.....................
data
niepotrzebne skreślić
naleŜy podać numer ewidencyjny budynku zgodnie z oznaczeniem ewidencji gruntów i budynków
3)
w rubryce „nieruchomości” naleŜy wpisać ilość samodzielnych lokali stanowiących odrębne nieruchomości, w rubryce „inne” naleŜy
wpisać ilość pozostałych samodzielnych lokali (dla budynku, w którym nie ma samodzielnych lokali, naleŜy w obu rubrykach wpisać „0”)
4)
naleŜy pozostawić tylko jeden rodzaj (pozostałe skreślić)
5)
naleŜy wpisać datę, od której moŜna uŜytkować budynek lub jego część
6)
wpisać sumę powierzchni znajdujących się w budynku piwnic, komórek, garaŜy, strychów, miejsc postojowych i innych
7)
podać jeden z kodów podanych na odwrocie formularza
2)
ZZ-3BL
Pierwsza rejestracja / Zmiana - stan przed zmianą / Zmiana - stan po zmianie 1)
PKOB
budynki mieszkalne jednorodzinne
1110
budynki o dwóch mieszkaniach
1121
budynki o trzech i więcej mieszkaniach
1122
budynki zbiorowego zamieszkania
1130
budynki hoteli
1211
budynki zakwaterowania turystycznego, pozostałe
1212
budynki biurowe
1220
budynki handlowo-usługowe
1230
budynki łączności, dworców i terminali
1241
budynki garaŜy
1242
budynki przemysłowe
1251
zbiorniki, silosy i budynki magazynowe
1252
ogólnodostępne obiekty kulturalne
1261
budynki muzeów i bibliotek
1262
budynki szkół i instytucji badawczych
1263
budynki szpitali i zakładów opieki medycznej
1264
budynki kultury fizycznej
1265
budynki gospodarstw rolnych
1271
budynki przeznaczone do sprawowania kultu religijnego i czynności religijnych
1272
budynki zabytkowe-obiekty budowlane wpisane do rejestru zabytków i objęte indywidualną ochroną konserwatorską oraz
nieruchome, archeologiczne dobra kultury
1273
pozostałe budynki niemieszkalne, gdzie indziej nie wymienione
1274
KŚT
budynki przemysłowe
101
budynki transportu i łączności
102
budynki handlowo-usługowe
103
zbiorniki, silosy i budynki magazynowe
104
budynki biurowe
105
budynki szpitali i inne budynki opieki zdrowotnej
106
budynki oświaty, nauki i kultury oraz sportowe
107
budynki produkcyjne, usługowe i gospodarcze dla rolnictwa
108
pozostałe budynki niemieszkalne
109
budynki mieszkalne
110
ZZ-3BL
Pierwsza rejestracja / Zmiana - stan przed zmianą / Zmiana - stan po zmianie 1)
Opis lokali w budynku nr ……………… / …………………………………..
nr ewidencyjny budynku
Nr
lok.
Kon
dyg.
Funk
cja2)
Ilość
izb
Powierzchnia
uŜytkowa lokalu
adres
Powierzchnia
pom. przynal. 3)
Rodz.
pom.4)
Powierzch.
pom.
Rodz.
pom.4)
Powierzch.
pom.
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
Sporządził:
...............................................
........................................
.....................
Podpis
Miejscowość
data
Niepotrzebne skreślić
2
Zakreślić M – dla lokalu mieszkalnego lub I – dla lokalu niemieszkalnego
3
Podać łączną powierzchnię pomieszczeń przynaleŜnych
4
Wpisać: P - piwnica, K - komórka, G - garaŜ, S - strych, P – miejsce postojowe, I – inne (dot. pomieszczeń znajdujących się w budynku).
Dla pomieszczeń w ilości większej niŜ cztery wykorzystać kolejny wiersz.
1
Pola niewypełnione skreślić.
ZZ-3BL
Pierwsza rejestracja / Zmiana - stan przed zmianą / Zmiana - stan po zmianie 1)
Nr
lok.
Kon
dyg.
Funk
cja2)
Ilość
izb
Powierzchnia
uŜytkowa lokalu
Powierzchnia
pom. przynal. 3)
Rodz.
pom.4)
Powierzch.
pom.
Rodz.
pom.4)
Powierzch.
pom.
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
M
I
Sporządził:
...............................................
Podpis
ZZ-3BL
........................................
Miejscowość
.....................
data