oświadczenie o zapotrzebowaniu na pojemniki/worki

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1. PESEL
2. Nr obiektu
3. NIP
4. Nr deklaracji
OŚWIADCZENIE O ZAPOTRZEBOWANIU NA
POJEMNIKI/WORKI
.....................................................................................d otyczy nieruchomości NIEZAMIESZKAŁEJ położonej przy ul. ......................................... nr ............. w Knurowie
(składający oświadczenie - imię i nazwisko/nazwa)
Na podstawie zadeklarowanego sposobu zbierania odpadów komunalnych i wyliczonej opłaty zgłaszam zapotrzebowanie na następująca ilość pojemników/worków przeznaczonych
do zbierania odpadów komunalnych, oraz następującą częstotliwość ich odbioru:
Pojemność pojemnika
Rodzaj pojemnika
w litrach
Żółty
Zielony
Niebieski
Brązowy
Czarny
Posiadam
własny
Zamawiam
sztuk
sztuk
Posiadam
własny
Zamawiam
sztuk
sztuk
Posiadam
własny
Zamawiam
sztuk
sztuk
Posiadam
własny
Zamawiam
sztuk
sztuk
Posiadam
własny
Zamawiam
sztuk
sztuk
110
120
240
1100
Częstotliwość ............./ tydzień
odbioru
............./ miesiąc
Pojemność worka
w litrach
Rodzaj worka
Żółty
Zielony
Niebieski
Brązowy
Czarny
sztuk
sztuk
sztuk
sztuk
sztuk
35
40
60
80
120
Częstotliwość ............../ tydzień
odbioru
............../ miesiąc
Knurów, dnia ...................................
...................................................................................
Podpis czytelny (imię i nazwisko) składającego/osoby reprezentującej składającego