Formularz uwag

Konsultacje społeczne w sprawie opracowywania dokumentacji projektowej: „Rozbudowa drogi wojewódzkiej Nr
673 wraz z drogowymi obiektami inŜynierskimi i niezbędną infrastrukturą techniczną na odcinku Dąbrowa
Białostocka - Sokółka”.
Miejscowość ……………………………………….
Dnia: …………..…………
Imię i Nazwisko: ………………………………..…..……………………………………………………………...
Adres zamieszkania:….……………………..……..………………………………………………………………….
Tel kontaktowy/e-mail (nieobowiązkowe) ..………………………………………………………………………
Nr ew. działki (wraz z obrębem), której dotyczy wniosek ……………………………………………………………
Treść uwag, wniosków, zastrzeŜeń dotyczących proponowanych rozwiązań projektowych:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez administratora danych – Podlaski Zarząd
Dróg Wojewódzkich w Białymstoku, ul. Elewatorska 6a – do realizacji procesu wykonania dokumentacji projektowej:
„Rozbudowa drogi wojewódzkiej Nr 673 wraz z drogowymi obiektami inŜynierskimi i niezbędną infrastrukturą techniczną na
odcinku Dąbrowa Białostocka - Sokółka”.
Oświadczam, Ŝe zostałem(am) poinformowany(a) o dobrowolności podania moich danych osobowych, prawie dostępu
do danych osobowych, ich poprawiania oraz prawie cofnięcia zgody na ich przetwarzanie. Zostałem(am) równieŜ
poinformowany(a), Ŝe podane przeze mnie dane osobowe mogą zostać udostępnione wykonawcy zadania, którym jest Biuro
Projektów „ARTERIA" s.c., ul. Sienkiewicza 49 lok. 412, 15-002 Białystok.
………………………………………………………
(podpis)
Prosimy o przesłanie wypełnionych formularzy w terminie do 13-03-2015r. na adres:
Podlaski Zarząd Dróg Wojewódzkich Zarząd Dróg Wojewódzkich w Białymstoku
ul. Elewatorska 6a, 15-620 Białystok
Informacje dodatkowe:
1. Wniosek, uwagę, zastrzeŜenie moŜe złoŜyć zainteresowana osoba prawna lub fizyczna tylko w formie pisemnej, z
wykorzystaniem niniejszego wzoru druku.
2. Bezwzględnie obowiązuje podpisanie wypełnionego druku. Wniosek, uwaga, zastrzeŜenie złoŜone na druku bez
podpisu nie będą rozpatrywane.
3. Wypełniony druk winien być w terminie do 13 marca 2015 r.
a) do Urzędu Gminy Sidra
- złoŜony w urzędzie,
- przesłany pocztą na adres: ul. Rynek 5, 16–124 Sidra,
- przesłany faksem na nr: 85 722 09 84,
- przesłany e-mailem na adres: [email protected]
b) do firmy Biuro Projektów „ARTERIA" s.c., (www.biuroarteria.pl),
- przesłany pocztą na adres: ul. Sienkiewicza 49 lok. 412, 15-002 Białystok,
- przesłany faksem na nr: 085 676 41 06,
- przesłany e-mailem na adres: [email protected]