w Forum dla Dzieci pt. "Módl się całym sobą!". w Łodzi w dn. 26.02

Wyrażam zgodę na udział mego syna/córki ................................................................................
w Forum dla Dzieci pt. "Módl się całym sobą!". w Łodzi w dn. 26.02.2016 r. (piątek) w
godzinach około od 4.00 do 23.00.
Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań lekarskich, aby moje dziecko uczestniczyło w wyjeździe.
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie wszelkich niezbędnych zabiegów lub operacji w stanach
zagrażających życiu lub zdrowiu mojego dziecka.
Przekazuję informacje dotyczące dziecka:
PESEL Dziecka ……………………………………..……………
Imię i nazwisko Rodziców/Opiekunów
……………………………………………………………………………….
Numer telefonu szybkiego kontaktu z Rodzicami/Opiekunami
……………………………………………………
Adres zamieszkania
…………………………………………………………………………………………………………………
……
Adres mailowy Rodziców…………………………………………………………
Zobowiązuję się odebrać Swoje Dziecko po zakończonych warsztatach, ok. godz. 22-23.00 z
parkingu przy kościele św. Jana Chrzciciela w Jeleniej Górze.
…………………………
miejscowość, data
………………………………………………
podpis Rodziców/Opiekunów