(imię i nazwisko rodzica) Poznań, dnia ............................. (adres

(imię i nazwisko rodzica)
Poznań, dnia .............................
(adres domowy)
(telefon)
UPOWAŻNIENIE
Upoważniam niżej wymienioną osobę do odbioru mojego dziecka
..................................... z Przedszkola nr 36 w Poznaniu przy ulicy
Perzyckiej 30.
Dane osoby upoważnionej:
Imię i nazwisko:
................................................................................
...
Stopień pokrewieństwa:
......................................................................
Nr dowodu osobistego:
.......................................................................
(podpis rodziców)