wniosek o wydanie dokumentu pd u2

Wojewódzki Urząd Pracy
w Kielcach
WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU PD U2
Uwaga: Należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym lub odręcznie drukowanymi literami
1
Dane osoby wnioskującej
Nazwisko: ..........................................................................................................
Imię (imiona)
Poprzednie imiona i nazwiska
Data urodzenia
.............................................................
........................................................................
....................................................... .
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
.............................................................
........................................................................
PESEL
.......................................................
Adres miejsca zamieszkania:
państwo .......................................................
miejscowość .......................................................... kod pocztowy ........................................
ulica ................................................................................. nr domu .......... nr lokalu ..........
nr telefonu ....................................................
Rodzaju dokumentu stwiedzającego tożsamość: .......................................................................................................................................
Seria i numer domumentu stwierdzającego tożsamość: ...........................................................................................................................
2
Informacje dotyczące wyjazdu do kraju poszukiwania pracy
Data wyjazdu do kraju poszukiwania pracy: ............................................................................................
Data powrotu z kraju poszukiwania pracy: ..............................................................................................
Adres bezrobotnego w kraju poszukiwania pracy: ...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
3
Adnotacje wnioskodawcy:
Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności
prawnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Data: ..................................................
4
Podpis: ............................................................................................
Adnotacje instytucji właściwej:
Wpłynęło dnia:....................................
Przyjął: ............................................................................................
Uwaga!
Do wniosku należy załączyć zaświadczenie wydane przez powiatowy urząd zawierające:
potwierdzenie rejestracji bezrobotnego,
datę rejestracji bezrobotnego,
okres w jakim przysługuje zasiłek,
kwotę zasiłku (netto),
informację, czy bezrobotny nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego
zatrudnienia, szkolenia, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych,
czy pup nie planuje działań związanych z aktywizacją zawodową bezrobotnego przed lub
w czasie planowanego okresu poszukiwania pracy za granicą,
czy nastąpiło wyłączenie prawa do zasiłku z powodów określonych w art. 75 ustawy
o promocji zatrudnieniu i instytucjach rynku pracy.