mpm projekt - Szczytna

MPM PROJEKT
32-660 Gorzów ul. Oświęcimska 37
WNIOSEK
O DOPŁATĘ NA ZAKUP KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH
NA TERENIE GMINY SZCZYTNA
1. Nazwa Wnioskodawcy:
.......................................................................................................................................................
2. Adres Wnioskodawcy:
.......................................................................................................................................................
3. Telefon oraz fax:
.........................................................................................................
4. Dane obiektu:
a) wiek budynku:
.........................................................................................................
b) powierzchnia użytkowa budynku:
c) rodzaj dachu (płaski, spadzisty itp.)
d) kierunek położenia dachu:
e) ilość osób w budynku:
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
f) średnie miesięczne zużycie ciepłej wody:
g) aktualny system podgrzewania wody w budynku:
.........................................................................................................
.........................................................................................................
h) kontakt z osobą zajmującą się projektem:
.........................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji dopłaty.
Data: ………………………..
Podpis: ………………………….
MPM PROJEKT , 32-660 Gorzów ul. Oświęcimska 37,
Regon: 120805742 NIP: 959-059-42-92
Tel.: 501-422-199 Tel.: 33 486-73-22 Fax.:33 486-72-25
www.mpmprojekt.pl [email protected]