karta pacjenta – dane do wykonania protezy całkowitej

KARTA PACJENTA – DANE DO WYKONANIA PROTEZY CAŁKOWITEJ
____________________________________________________________________________________
Dane
ogólne
Gabinet stomatologiczny (pieczęć)
Nazwisko ____________________________________
Wiek ___________________
♀□
♂□
Laboratorium (pieczęć)
Pacjent z Kasy Chorych □
Wywiad
Pacjent prywatny □
Pacjent nosi protezę ruchomą od
lat.
Nietolerancje
___
Alergie □
Co najbardziej odpowiada pacjentowi w
Co najmniej odpowiada pacjentowi w
dotychczasowej protezie?
dotychczasowej protezie?
_____________________________________________ _____________________________________________
_____________________________________________ _____________________________________________
Badanie
Karnacja
Zgryz:
□ jasna □ ciemna
Wzrost ok. ____ , ____ m.
□ Zdjęcie aktualne
□ Zdjęcie z przeszłości
□ normalny
□ Modele sytuacyjne dotychczasowych protez
□ tyłozgryz
□ przodozgryz
Kolor uzębienia ___________________________________________________________________________
Szerokość zębów przednich
Długość zębów przednich
Szerokość zębów przednich,
wynik pomiaru w milimetrach _____
Proporcje siekaczy (wg Gerbera)
Papillametr,
wynik pomiaru w milimetrach _____
Analiza linii podstawy nosa pod kątem ustawienia
górnych zębów przednich przednich
□ prawie równa szerokość
□ siekacze przyśrodkowe nieco szersze
□ siekacze przyśrodkowe wyraźnie szersze
□
□
□
Estetyczne ustawienie zębów przednich
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
1 przechylone
2 obrócone
3 stłoczone w szczęce górnej
4 wydłużone
5 zgryz otwarty
6 skrócone
7 ze szparami
8 wysunięte do przodu
9 cofnięte
10 stłoczone w żuchwie
w oparciu o stare protezy
© Merz Dental GmbH, Lütjenburg/Deutschland
KARTA PACJENTA – DANE DO WYKONANIA PROTEZY CAŁKOWITEJ
______________________________________________________________________________________
Rozpoznanie
Pomiar dotychczasowej protezy (np. dla szablonu zgryzu, ustawienia zębów)
Odległość w pionie:
krawędź sieczna 11/21 i
wyrostek zębodołowy
Odległość w płaszczyźnie
strzałkowej:
krawędź sieczna 11/21
przed wyrostkiem
zębodołowym
Odległość w
pionie:
dół środkowy 16 i
wyrostek
Odległość w pionie:
dół środkowy 26 i
wyrostek
zębodołowy
Odległość w pionie:
dół środkowy 46 i
wyrostek
zębodołowy
Odległość poprzeczna
pomiędzy
płaszczyznami
przyjęzykowymi zębów
46-36
Odległość w pionie:
dół środkowy 36 i
wyrostek
zębodołowy
Odległość w pionie:
krawędź sieczna
41/31 i wyrostek
zębodołowy
Odległość w
płaszczyźnie
strzałkowej: krawędź
sieczna 41/31 i
wyrostek zębodołowy
Odległość poprzeczna
pomiędzy płaszczyznami
przyjęzykowymi zębów
16-26
Podniesienie, obniżenie uzębienia w stosunku do dotychczasowych protez
Uzębienie o _____ mm
podwyższyć
□ obniżyć
Leczenie
Przygotowanie laboratoryjne
□ Modele sytuacyjne
□ Modele funkcjonalne
□ Ustalenie zwarcia centralnego
□ Łuk twarzowy
□ Wzorniki estetyczne
□ Modele sytuacyjne poprzednich protez
□ Ustalenie protruzji
Wybór typu uzębienia
□
□ zęby przednie □ zęby boczne
®
□ Polystar Selection □ zęby przednie □ zęby boczne
□ Ustalenie laterotruzji
Kształt zęba
□
□ Polystar® Selection
□ forma C (cervical) uwypukle nie szyjki
□ forma B (body)
uwypuklenie korony
□ forma I (incisal) uwypuklenie
powierzchni siecznej
□ forma B-I (tylko Polystar® Selection)
Wielkość ________________________
□ Polystar®
□ zęby przednie □ zęby boczne
inne________________________________
Polystar® i inne
□ trójkątne □ kwadratowe
□ prostokątne □ owalne
□ forma B-I (tylko Polystar® Selection)
Określenie kształtu
_____________________________
Koncepcja okluzji
□ zrównoważone
□ prowadzenie kieł-zęby przedtrzonowe
□ ___________________________________________________________________________
Inne dane (ukształtowanie podstawy protezy itp.)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
© Merz Dental GmbH, Lütjenburg/Deutschland