Wniosek o zawarcie nowej lub kolejnej umowy o zaopatrzenie w
Transkrypt
Wniosek o zawarcie nowej lub kolejnej umowy o zaopatrzenie w
Nr. Odbiorcy ......... /............. / ................ Nr. Płatnika ......... /..................... / ....... (w przypadku zmiany lub podpisania kolejnej umowy*) Wólka Kozodawska dnia …………………………………….. P.T. „ELMAR" 05-502 Piaseczno Wólka Kozodawska , ul.Źródlana 20 Wniosek o zawarcie nowej/ kolejnej * umowy o zaopatrzenie w wodę dla nieruchomości lub jej części* z osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą 1. Ja, niŜej podpisana/y Imię Nazwisko ...................................................................................................... legitymujący/a się .............................. seria ......... nr ............... zamieszkały w ............................................................ poczta ............................. kod ...................... przy ul ................................................................. nr ....... lok ..... nr PESEL .............................. prowadzący prowadzący działalność gospodarczą pod nazwą .................................................................................................................... zwany dalej Odbiorca z siedzibą w ................................................................ przy ul.............................................................. Nr ..... lok... .poczta ................................................................. kod ............ wpisany do ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej przez.................................... gminy ............................................. pod nr ....................... NIP ............................... REGON.............................. tel kontaktowy .............................................. email ................................. @ ............................... 2. Adres korespondencyjny Miejscowość ........................................................... kod..............poczta ...................................... ul ................................................................................. nr ........ lok ....... tel kontaktowy............................................................ 3. Odbiorca usług oświadcza, Ŝe posiada tytuł prawny do nieruchomości, do której będzie dostarczana woda, połoŜonej w ................................................. ul ..................................................................... nr....lok .... gmina ...................... jako (zakreślić właściwe): □właściciel, □współwłaściciel, □dzierŜawca, □najemca, □uŜytkownik, □zarządca 4.Niniejszym wnioskuję o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę dla w/w nieruchomości lub jej części*, tym samym przyjmuję obowiązki i uprawnienia Odbiorcy usług wnikające z przyszłej umowy. Przedmiotowa nieruchomość, posiada przyłącze wodociągowe wykonane zgodnie z wymogami technicznymi. 1)Woda będzie wykorzystywana na cele: a )socjalno-bytowe w ilości:..................................... m3/d b)inne:......................................................................................................w ilości: ...................................... m3/d ZAŁĄCZNIKI: kopia: dowodu osobistego; zaświadczenia z ewidencji działalności gospodarczej; zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o nadaniu nr NIP; zaświadczenia z GUS-u o nadaniu nr REGON; tytułu prawnego Odbiorcy do podłączanej nieruchomości (akt notarialny lub wypis z księgi wieczystej / umowa dzierŜawy/najmu/uŜytkowania) Wszystkie kopie dokumentów składane do wniosku winny być podpisane przez Wnioskodawcę „za zgodność z oryginałem". Wnioskodawca zobowiązany jest przy składaniu wniosku przedstawić oryginały w/w dokumentów do wglądu Brak któregokolwiek z wymaganych dokumentów skutkować będzie niemoŜnością podpisania umowy. Świadomy odpowiedzialności karnej, niniejszym oświadczam, iŜ podane przeze mnie dane we wniosku są prawdziwe. □ □ □ □ □ *niepotrzebne skreślić Wzór obowiązujący od marca 2010 r. (data, czytelny podpis, pieczątka)