Ocena narządu wzroku u dzieci w wieku wczesnoszkolnym

MAŁGORZATA SEROCZYŃSKA
Praca doktorska p.t.: Ocena narządu wzroku u dzieci w wieku wczesnoszkolnym,
urodzonych przedwcześnie
Promotor: Prof. dr hab. n. med. Mirosława Grałek
STRESZCZENIE
Wśród licznych komplikacji zdrowotnych związanych z wcześniactwem istotne
miejsce zajmują zmiany związane z narządem wzroku, prowadzące do obniŜenia ostrości
wzroku, niekiedy do inwalidztwa wzrokowego. Następstwa uszkodzeń narządu wzroku
spowodowanego
wcześniactwem
szczególnie
wyraźnie
ujawniają
się
w
okresie
wczesnoszkolnym, kiedy dzieci rozpoczynają naukę, wchodzą w szerszy kontakt ze
środowiskiem. Bardzo waŜne jest więc w tej grupie dzieci ustalenie czynników ryzyka
najczęściej stwierdzanych patologii i ich objawów, aby w miarę moŜliwości starać się im
zapobiegać lub teŜ skutecznie prowadzić leczenie.
Celem pracy jest:
1. Określenie związku pomiędzy retinopatią wcześniaków stwierdzoną w niemowlęctwie a
rozwojem ogólnym dziecka.
2. Ocena częstości występowania i rodzaju innych zmian w narządzie wzroku u dzieci 6letnich z wcześniactwem w wywiadzie z uwzględnieniem ich stanu zdrowia.
3. Próba ustalenia zasad postępowania okulistycznego u dzieci przedwcześnie urodzonych
Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Instytucie „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka” (Uchwała numer 40/KBE/2009 z dnia 17 czerwca 2009 r.).
Materiał i metody
Badania zostały przeprowadzone w grupie 130 dzieci (grupa B) z porodów przedwczesnych
(między 25. a 34. tygodniem ciąŜy - średnio 31 tygodni), z urodzeniową masą ciała 560 2400 g (średnio 1440 g), urodzonych w okresie 1. X. 1998 - 30. IX. 1999 w rejonie
Warszawy. W grupie badanej wyodrębniono dzieci z ROP, które poddano laseroterapii
siatkówki - podgrupa L. Dzieci te poddano obserwacji od urodzenia przez 6 kolejnych lat.
Grupę porównawczą (grupa P) stanowiło 130 dzieci urodzonych. w tym samym okresie, w
tym samym rejonie, zgłaszających się losowo w wieku 6 lat do okulisty. Dane dotyczące
stanu zdrowia ogólnego, przebytych chorób i operacji uzyskano z dokumentacji lekarskiej
badanych dzieci. Ocenę okulistyczną dzieci-wcześniaków prowadzono do zakończenia
rozwoju unaczynienia siatkówki lub dłuŜej, w razie konieczności.
1
Kolejne badania wykonywano co rok do ukończenia 6 lat Ŝycia. Obejmowały one określenie
ostrości wzroku, stanu refrakcji, ocenę przedniego i tylnego odcinka, tonometrię, ruchomość
gałek ocznych, ocenę strabologiczną. W razie wskazań wykonywano inne badania
dodatkowe.
Wyniki
Retinopatia dotyczyła 24,62% oczu badanej grupy wcześniaków. Wśród dzieci z rozpoznaną
retinopatią, u 9 niemowląt z 3. stadium choroby wykonano fotokoagulację laserową
siatkówki.
Ostrość wzroku. Łącznie 102 (89,48%) dzieci 6-letnich z wcześniactwem w wywiadzie (196
oczu - 85,98%) widziało prawidłowo (tzn. miało ostrość wzroku mieszczącą się w przedziale
pomiędzy 1,0 a 0,8). Odpowiednio w grupie porównawczej łącznie 124 (96,87%)
sześciolatków (235 oczu - 91,79%) widziało prawidłowo. W pozostałych przedziałach
ostrości wzroku, grupa dzieci sześcioletnich z wcześniactwem w wywiadzie wypada gorzej w
porównaniu z analogiczną grupą równolatków urodzonych o czasie.
Refrakcja. Rozkład wad refrakcji w 260 oczach kaŜdej z ocenianych grup był róŜny.
Niemiarowość stwierdzono w grupie badanej w 36,54% oczu, w grupie porównawczej w
68,08%. Stwierdzono wyraźnie przesunięcie wartości refrakcji w stronę krótkowzroczności w
badanej grupie dzieci urodzonych przedwcześnie. U tych dzieci krótkowzroczność dotyczyła
10,39% oczu, a w porównawczej 8,07%. Krótkowzroczność w wieku 6 lat była powodem
noszenia okularów przez dzieci urodzone przedwcześnie ponad dwukrotnie częściej
(11,54%), niŜ przez dzieci urodzone o czasie (4,61%).
Nadwzroczność w grupie badanej stwierdzono w 26,15% oczu a w porównawczej w 60%.
Najwięcej oczu wcześniaków stanowiły oczy miarowe, podczas gdy w grupie urodzonej o
czasie najbardziej liczne były oczy z małą nadwzrocznością. Odnośnie dzieci z ROP w
wywiadzie, 1. stadium ROP lokuje się w przedziale nadwzroczności małej, podobnie, jak
grupa porównawcza. Natomiast u dzieci, które przebyły 2. stadium ROP przewaŜa
miarowość, tak samo jest u wcześniaków po 3. stadium ROP, których refrakcja jeszcze
bardziej przesuwa się w stronę krótkowzroczności.
Dno oczu. Prawidłowy obraz dna oka miało w wieku 6 lat 107 (82,31%) wcześniaków i 127
(97,69%) dzieci z grupy porównawczej. RóŜnice w obrazie dna w obu grupach miały cechy
znamienności statystycznej. Były wynikiem zmian po laseroterapii i zaniku nerwu
wzrokowego na skutek uszkodzeń neurologicznych okresu perinatalnego.
2
Ustawienie gałek ocznych. W wieku 6 lat ustawienie gałek nieprawidłowe bez korekcji miało
14,61% grupy badanej i 19,23% grupy porównawczej. W tym zbieŜne ustawienie miało
12,31% grupy badanej i 13,85% grupy porównawczej (w 0,77% z komponentą skośną).
RozbieŜne ustawienie miało natomiast 2,31% dzieci z grupy badanej i 5,38% grupy
porównawczej. Nieprawidłowy Cover-test bez korekcji miało 10,77% dzieci z grupy badanej i
16,15% grupy porównawczej. Natomiast Cover-test z korekcją nie był prawidłowy u 3,85%
grupy badanej i 6,15% grupy porównawczej.
Ocenie poddano takŜe wyniki badań okulistycznych na tle zaburzeń perinatologiczno pediatrycznych w okresie od urodzenia do ukończenia 6 lat, następstwa problemów
okulistycznych we wczesnym dzieciństwie, ich rokowanie i znaczenie w Ŝyciu dziecka.
RóŜnorodne problemy neurologiczne dotyczyły ponad dwunastokrotnie częściej grupy B 29,23%, prawie co trzeciego dziecka z badanej grupy wcześniaków, natomiast tylko 2,31%
grupy porównawczej. Istniały zaleŜności statystycznie znamienne pomiędzy wcześniactwem i
czynnością narządu wzroku, a takŜe rozwojem ogólnym dziecka - poziom istotności p <0,05.
Wnioski
1. Istnieje znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia deficytów okulistycznych u dzieci z
zaawansowanym stadium ROP - którym często towarzyszą zaburzenia neurologiczne - ale
takŜe u byłych wcześniaków z łagodnymi postaciami ROP. Rozwój ogólny tych dzieci w
znaczącym stopniu skorelowany jest z retinopatią i współistniejącymi chorobami okresu
perinatalnego.
2. Istnieje bezpośrednia zaleŜność pomiędzy wcześniactwem i innymi zmianami w narządzie
wzroku. Czynniki ryzyka rozwoju zmian w narządzie wzroku są związane przede wszystkim
ze stopniem niedojrzałości nowourodzonego dziecka i komplikacjami zdrowotnymi w okresie
noworodkowo - niemowlęcym.
3. Stan okulistyczny dzieci urodzonych przedwcześnie badanych w wieku wczesnoszkolnym
róŜni się od stanu stwierdzanego u dzieci pochodzących z porodu terminowego. Odmienności
obejmują przede wszystkim ostrość wzroku, występowanie wad refrakcji, dno oczu.
4. Dzieci urodzone przedwcześnie wymagają regularnych badań okulistycznych, które
powinny być uwzględnione w obowiązkowych badaniach bilansowych, ustalonych specjalnie
dla tej grupy. Badania naleŜy przeprowadzać corocznie, gdyŜ w kaŜdym roku Ŝycia mogą
pojawić się nowe bądź nasilić istniejące problemy okulistyczne. Ocena dziecka powinna być
interdyscyplinarna i dotyczyć róŜnych aspektów rozwoju; byłoby najlepiej, gdyby badania
mogły odbywać się w ośrodkach wielospecjalistycznych.
3