Formularz rekrutacyjny 2013

Projekt "Idę do pracy" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ REKRUTACYJNY
uczestnika projektu zainteresowanego szkoleniami i kursami zawodowymi.
Prosimy o dokładne zaznaczenie wybranych odpowiedzi i czytelne wypełnienie formularza.
I.Dane podstawowe
Nazwisko
Imiona
Płeć
Wiek (w chwili przystąpienia do
projektu)
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Nr i seria dowodu osobistego
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Powiat:
Województwo:
Ulica:
Numer domu:
Numer mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Obszar
Miejski
Wiejski
II. Wykształcenie (właściwe zaznaczyć znakiem X)
Brak
Niepełne podstawowe
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Ukończenie:
-liceum,
technikum
z
lub bez matury,
-ukończenie technikum ze zdaniem
technika
- szkoły zawodowej
Pomaturalne
- ukończenie szkoły policealnej
Wyższe
maturą
egzaminu
Realizator projektu:
GOPS CZARNOCIN
ul. Główna 142, 97-318 Czarnocin
Tel. 044-6165-181,Fax 044-6165-169
[email protected]
Instytucja Pośrednicząca 2 stopnia
Projekt "Idę do pracy" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
III. Zawód wyuczony………………………………………………………………….........
Zawody dotychczas wykonywane :
..…………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………….
IV. Ostatnie miejsce pracy( proszę podać rok od kiedy Pan/Pani nie pracuje)
………………………………………………………………………………………...................
.......................................................................................................................................................
V. Dodatkowe kwalifikacje, uprawnienia, kursy itp.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
VI. Status osoby na rynku pracy (właściwe podkreślić lub postawić X):
BEZROBOTNA/Y
ZAREJESTROWANA/Y W PUP
NIEAKTYWNA/Y
ZAWODOWO





do 6 miesięcy
od 6 do 12 miesięcy
od 12 do 24 miesięcy
powyżej 24 miesięcy
osoba niepracująca i nie
zarejestrowana w PUP
 osoba ucząca się/kształcąca
ROLNIK
VII. Czy korzysta/ korzystała Pan/Pani z pomocy Gminnego Ośrodka Pomocy
Społecznej w Czarnocinie?
tak
nie
VIII. Czy wyraża Pan/Pani gotowość podjęcia zatrudnienia w najbliższej przyszłości?
tak
nie
Realizator projektu:
GOPS CZARNOCIN
ul. Główna 142, 97-318 Czarnocin
Tel. 044-6165-181,Fax 044-6165-169
[email protected]
Instytucja Pośrednicząca 2 stopnia
Projekt "Idę do pracy" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
IX. Wymienić jakimi jest Pan/ Pani zainteresowany/a kursami/szkoleniami?
Proszę wymienić:
X. Oczekiwania związane z udziałem w projekcie
Zmiana sytuacji życiowej*
Znalezienie zatrudnienia
Zmiana zatrudnienia
Uzyskanie nowej wiedzy i umiejętności
Nabycie nowych umiejętności związanych z poszukiwaniem pracy
Inne (jakie)
* można zaznaczyć więcej niż jedno pole
XI. Informacja o stanie zdrowia
Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności
Mam problemy z poruszaniem się, lecz nie potrzebuję wózka
Poruszam się samodzielnie na wózku
Wymagam wsparcia asystenta
Inne specjalne wymagania (wymienić)
XII. Źródło informacji o projekcie:
OGŁOSZENIE PRASOWE
Zamieszczone w prasie lokalnej w
XII/2012r.
PLAKAT PROMIOCYJNY
ULOTKA PROMOCYJNA
STRONA WWW.CZARNOCIN.BIPST.PL
OD ZNAJOMYCH
OD PRACOWNIKA SOCJALNEGO
INNE
* można zaznaczyć więcej niż jedno pole
Realizator projektu:
GOPS CZARNOCIN
ul. Główna 142, 97-318 Czarnocin
Tel. 044-6165-181,Fax 044-6165-169
[email protected]
Instytucja Pośrednicząca 2 stopnia
Projekt "Idę do pracy" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie
z §233 Kodeksu Karnego, oświadczam, że dane podane w ankiecie rekrutacyjnej są zgodne z
prawdą.
Jednocześnie, wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych
osobowych zawartych w ankiecie rekrutacyjnej (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów
związanych z realizacją projektu: rekrutacją, monitoringiem, ewaluacją, sprawozdawczością
i kontrolą projektu „Idę do pracy”.
Oświadczam także, iż zostałem/am poinformowany/a, że projekt „Idę do pracy” jest
współfinansowany z budżetu państwa oraz ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet VII,
Działanie 7.1.
…………………………..
Miejscowość i data
Realizator projektu:
GOPS CZARNOCIN
ul. Główna 142, 97-318 Czarnocin
Tel. 044-6165-181,Fax 044-6165-169
[email protected]
……...…………………………….
Podpis Uczestnika/Uczestniczki
Instytucja Pośrednicząca 2 stopnia